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"Falscher Impfstoff verabreicht"

Reportnummer:
924
Was ist passiert?
Verabreichung von TdaP Impfstoff statt Td Impfstoff an einen über 60 jährigen Patienten als 2. Grundimmunisierung, obwohl er bereits 2 Jahre zuvor TdaP erhalten hatte.
Was war das Ergebnis?
Erhöhte Lokalreaktion an der Impfstelle rechter Oberarm. Rötung, Überwärmung und Juckreiz. Durchmesser des Erythems 20cm
Mögliche Gründe, die zu dem Ereignis geführt haben können?
Impfung war korrekt in der EDV-Akte geplant. Auf Wunsch des Patienten aber kurzfristiges Vorziehen der geplanten Td Impfung, da die Influenza-Impfung die eigentlich an dem Termin vereinbart war, abgelehnt wurde.
Daraufhin wollte die MFA parallel zur Pneumokokkenimpfung nicht die geplante Influenza Impfung geben sondern die 14 Tage später geplante Td Impfung. Dabei wurde von der MFA übersehen, dass keine TdaP sondern eine Td Impfung geplant war und es wurde eine TdaP Impfung verabreicht.
Welche Maßnahmen wurden aufgrund dieses Ereignisses getroffen oder planen Sie zu ergreifen?
Hinweis an alle Mitarbeiterinnen insbesondere bei kurzfristigen Änderung der Impfschemata auf Grund von Patientenwünschen, die in der EDV hinterlegte Impfplanung in Ruhe zu kontrollieren und in diesen Fällen Rücksprache mit den Ärzten zu halten.
Welche Faktoren trugen Ihrer Meinung nach zu dem Fehler bei?
Organisation, kurzfristie Änderung des geplanten Ablaufs,
Wie häufig tritt dieser Fehler ungefähr auf?
erstmalig

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