Fehlerberichts- und Lernsystem für Hausarztpraxen

 

 
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"Gichttherapie ohne Hausbesuch"

Reportnummer:
925
Dieser Bericht erreichte uns aus einer Hausarztpraxis.
Was ist passiert?
Hochbetagte multimorbide 93 jährige Patientin. Anforderung Hausbesuch durch Angehörige wegen massiv schmerzhafter Schwellung und Rötung mit Überwärmung im Bereich des linken Fuß/Sprunggelenks.
In der Laborkonstellation deutlich erhöhte, und im Verlauf steigende, Harnsäure. Hausbesuch nicht durchgeführt wegen Überlastung. Als Therapie Colchizin alle 2 h 2 Tabletten bis insgesamt 24 Tabletten erreicht sind. Tochter holt Rezept ab, Therapiebeginn. Abbruch der weiteren Einnahme nach Erbrechen bei 14 mg.
Was war das Ergebnis?
Am nächsten Morgen mit sicheren Todeszeichen im Bad von Angehörigen tot aufgefunden worden.
Mögliche Gründe, die zu dem Ereignis geführt haben können?
Todesursache letztlich ungeklärt
Welche Maßnahmen wurden aufgrund dieses Ereignisses getroffen oder planen Sie zu ergreifen?
Vor Therapieeinleitung möglichst direkten Patientenkontakt
Welche Faktoren trugen Ihrer Meinung nach zu dem Fehler bei?
Kommunikation, Organisation,
Wie häufig tritt dieser Fehler ungefähr auf?
erstmalig

Zusätzliche Informationen



Kommentar des Frankfurter Instituts für Allgemeinmedizin

Immer wieder fragen sich Praxisteams, ob sie alles richtig gemacht haben, wenn ein Patient verstirbt. So auch in diesem Fall. Beantworten lässt sich diese Frage hier nicht, vielleicht regt der Fall aber den ein oder anderen zu einem zusätzlichen Hausbesuch an.



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-keine-

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