Fehlerberichts- und Lernsystem für Hausarztpraxen

 

 
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"Missverständliche Dosierung auf dem BMP"

Reportnummer:
926
Was ist passiert?
Eine Patientin erhielt statt 3x1mg Ciatyl Z-Lösung 3x20mg.
Die Dosierung auf dem Bundeseinheitlichen Medikamentenplan wurde falsch interpretiert. Dort standen folgende Angaben:
Wirkstoff: Zuclopenthixol
Handelsname: Ciatyl Z
Stärke: 20mg
Form: Lösung
Morgens/Mittags/Abends/zur Nacht: 1-1-1-0
Einheit: mg
Was war das Ergebnis?
Es fand eine Überdosierung des Medikamentes statt, in dessen Folge die Patientin eintrübte. Dies führte zu einer stationären Behandlung.
Mögliche Gründe, die zu dem Ereignis geführt haben können?
Aufgrund der Angabe "Stärke: 20mg" und dann 1-1-1-0 wurde angenommen, dass 20mg dosiert werden sollen. Die Angabe "mg" wurde nicht beachtet.

Im BMP kann die Stärkeangabe nicht verändert werden auf z.B. 20mg/ml oder "1Trpf. entspricht 1mg". Dies ist wohl aus Sicherheitsgründen nicht möglich, führt aber dann zu Missverständnissen.
Welche Maßnahmen wurden aufgrund dieses Ereignisses getroffen oder planen Sie zu ergreifen?
Als Einheit zukünftig "Tropfen" statt "mg" angeben.
Im BMP sollte unter Stärke zukünftig "20mg/ml" oder "1 Tropfen entspricht 1mg" erscheinen.
Welche Faktoren trugen Ihrer Meinung nach zu dem Fehler bei?
Medikamente, null,
Wie häufig tritt dieser Fehler ungefähr auf?
erstmalig

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