Fehlerberichts- und Lernsystem für Hausarztpraxen

 

 
Zum Druckdialog gelangen Sie auch
über die Tastenkombination "STRG" + P.

Fehlerbericht Hauptseite

"Schlafapnoegerät nicht auf Bundesmedikamentenplan "

Reportnummer:
929
Dieses Ereignis ereignete sich an der Schnittstelle Krankenhaus - Hausarzt - Pflegeheim.
Was ist passiert?
In der Sprechstunde zwischen den Jahren ruft ein Pflegeheim an und erbittet telefonisch eine Bedarfsmedikation für eine vor allem nächtlich unruhige Patientin, die vor Weihnachten aus dem Krankenhaus entlassen wurde. Im übrigen habe die Patientin Suizidgedanken geäußert.
Der Hausarzt lehnt das Ansinnen "zwischendurch" ab und ruft nach Ende der laufenden Konsultation zurück und bittet zunächst darum, den noch nicht vorliegenden Entlassbericht aus dem Krankenhaus zu erhalten und die Patientin entweder ins Erdgeschoss zu verlegen oder umgehend Fenster und Türen zu sichern.
Beim Rückruf nach Erhalt der Zwischenanamnese über Weihnachten in Form des Entlassungsbriefes geht im Pflegeheim niemand ans Telefon.
Beim daraufhin durchgeführten abendlichen Hausbesuch stellt der Hausarzt fest, dass das Schafapnoegerät nicht auf dem Nachtisch steht und der diensthabende Pfleger nichts von der lebensnotwendigen Therapie weiß.
Was war das Ergebnis?
Ohne Hausbesuch wäre der Patientin bei Schlafapnoe ein sedierendes Medikament verordnet worden mit potentieller Todesfolge statt der lebensnotwendigen Therapie.
Mögliche Gründe, die zu dem Ereignis geführt haben können?
Die Patientin war aufgrund von Charakter und Demenz "schwierig" und "zeitaufwendig" (fordernd, schreiend, aggressiv). Schlafapnoetherapiegeräte sind ohnehin vielen eine Black Box, hier geriet dieser Aspekt noch einfacher in den Hintergrund. Sie tauchen auf keinem Bundesmedikamentenplan auf - einen Bundeshilfsmittelplan gibt es nicht. Zudem dürfen sie von den Pflegenden eigentlich nur nach Einweisung jedes Pflegenden gemäß Medizinproduktegesetz verwendet werden.
Welche Maßnahmen wurden aufgrund dieses Ereignisses getroffen oder planen Sie zu ergreifen?
Praxisbesprechung - Schlafapnoetherapiegeräte werden in den Bundesmedikamentenplänen in einer Freizeile aufgeführt.
Besprechung mit der Heimgeschäftsführung, wie ein solcher Fehler in Zukunft vermieden werden kann. Ggf. Pflegefortbildung.
Artikel in der ZFA/Hausarzt?! Patienten berichten öfter davon, dass z.B. bei Klinikaufenthalten die Therapie da unterbrochen wird, wo sie mit am notwendigsten ist.
Welche Faktoren trugen Ihrer Meinung nach zu dem Fehler bei?
Kommunikation, Ausbildung und Training,
Wie häufig tritt dieser Fehler ungefähr auf?
jährlich

Zusätzliche Informationen



Kommentar des Frankfurter Instituts für Allgemeinmedizin

Auch wenn aus diesem Bericht nicht klar ersichtlich wird, wer das Schlafapnoegerät verordnet hat bzw. an welcher Stelle es von wem in den Bundesmedikamentenplan hätte eingetragen werden sollen, so wird der Hinweis daraus deutlich, dass Hilfsmittel wie z.B. ein Schlafapnoegerät im Bundesmedikamenteplan nicht vorgesehen sind und zur Dokumentation sowie zur wichtigen Kommunikation über Schnittstellen hinaus, daher in der Freizeile eingetragen werden sollten.



Kommentare

Hilfe
11.09.2019
16:53:00
TMH
Das Auflisten der Therapie einer Schlafapnoe auf dem Medikamentenplan finde ich eine sehr gute Idee !!

Ich werde das zukünftig umsetzen !!

Unverträglichkeiten habe ich dort auch schon eingetragen, in der letzten Zeile ganz unten, auch Cave-Einträge stehen dort schon.
11.09.2019
16:50:00
3005
Unbekannte Patienten in Vertretungssituation sollte man schon "besichtigen".

Mehr fällt mri dazu nicht ein. Also: Lieber schildernder Kollege, sie haben genau richtig gehandelt ! Zum Glück ging beim 2. Anruf niemand ans Telefon ;-)
15.01.2019
08:04:52
Weise, Dortm-
und
Ich frage mich spontan wie man einem dementen, unruhigen, aggressiven Patienten ein Schalfapnoegerät dauerhaft anlegen will. In dieser Situation ist der Sinn einer solchen Therapie kritisch zu hinterfragen.
Ansonst bestätigt der Fall unsere Erkentnis, dass den Angaben von Seniorenheimbediensteten mit größtem Mistrauen begegnet werden muss.

Ihr Kommentar:


Name:
Kommentar: