Fehlerberichts- und Lernsystem für Hausarztpraxen

 

 
Zum Druckdialog gelangen Sie auch
über die Tastenkombination "STRG" + P.

Fehlerbericht Hauptseite

"Thromboembolieprophylaxe nach OP"

Reportnummer:
930
Dieser Bericht erreichte uns aus einer Hausarzpraxis.
Was ist passiert?
Pat. stürzt mit Oberschenkelbruch, operative Versorgung. Entlassung aus dem Krankenhaus mit Empfehlung zur Fortführung der Thrombembolieprophylaxe mit Clexane 0,2 mg bis zur gesicherten Mobilisation. Übernahme der Empfehlung in den Medikationsplan und Verordnung von Clexane 0,2 mg am Entlasstag. Clexane wurde durch Pflegeheim bestellt, jedoch zunächst nicht weiter verabreicht.
Wenige Tage nach Entlassung wird der Patient beim Toilettengang plötzlich kurzatmig und kurz darauf reanimationspflichtig, er verstirbt nach erfolgloser Reanimation durch den Rettungsdienst und Notarzt.
Verdachtsdiagnose: Lungenembolie bei nicht erfolgter leitliniengerechter Thrombembolieprophylaxe
Was war das Ergebnis?
Tod des Patienten
Mögliche Gründe, die zu dem Ereignis geführt haben können?
Unkritische Übernahme der Empfehlungen aus dem Entlassbericht, dadurch nicht leitliniengerechte Behandlung (Dauer der postoperativen Thrombembolieprophylaxe zu kurz und Dosierung zu niedrig)
Unklare Handlungsanweisungen an das Pflegepersonal des Pflegeheims
Verzögerung bei der Bestellung und Verabreichung des verordneten Medikaments durch das Pflegeheimpersonal
Welche Maßnahmen wurden aufgrund dieses Ereignisses getroffen oder planen Sie zu ergreifen?
Kritische Überprüfung jeder Entlassmedikation, insbesondere bei Pflegeheimpatienten und klare Handlungsanweisungen an das Pflegeheimpersonal zum Umgang mit einer verordneten Thrombembolieprophylaxe
Welche Faktoren trugen Ihrer Meinung nach zu dem Fehler bei?
Organisation, Medikamente,
Wie häufig tritt dieser Fehler ungefähr auf?
erstmalig

Zusätzliche Informationen



Kommentar des Frankfurter Instituts für Allgemeinmedizin

Aus einem solchen Ereignis muss gelernt werden, ganz einfach ist das aber nicht:
Wie überprüfen Sie in der Praxis die Entlassmedikation?
Wie kann ein Pflegeheim sicherstellen, dass Medikamente zeitnah gegeben werden, auch wenn sie nicht auf Vorrat gekauft werden dürfen?
Und melden Sie ein solches Ereignis an das Krankenhaus zurück, damit auch der/die dort behandelnde Arzt/Ärztin daraus lernen kann?



Kommentare

Hilfe
-keine-

Ihr Kommentar:


Name:
Kommentar: