Fehlerberichts- und Lernsystem für Hausarztpraxen

 

 
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"Fehlende Überprüfung bei Verordnung häuslicher Krankenpflege"

Reportnummer:
936
Dieses Ereignis wurde aus einer Hausarztpraxis gemeldet und trat an der Schnittstelle zum ambulanten Pflegedienst auf.
Was ist passiert?
Eine hochbetagte Patientin bemerkte zunehmend geschwollene Unterschenkel und bat den betreuenden Pflegedienst, diese zu wickeln. Der Pflegedienst forderte daher eine Verordnung häuslicher Krankenpflege für das Anlegen von Kompressionsverbänden an.
Diese wurde von einer MFA vorbereitet und zusammen mit einem Stapel anderer Verordnungen zur Unterschrift vorgelegt, die dann auch ohne detaillierte Kontrolle erfolgte.
Dabei wurde nicht beachtet bzw übersehen, dass die Patientin unter einer pAVK leidet.
Was war das Ergebnis?
Akuter arterieller Verschluss am rechten Unterschenkel, Notfall-OP am Wochenende, komplizierter postop. Verlauf, letztendlich aber wieder völlige Erholung.
Mögliche Gründe, die zu dem Ereignis geführt haben können?
Allgemein mangelnde Überprüfung von Verordnungen häuslicher Krankenpflege, hier verstärkt durch Ausstellung am Jahresende, wo massenhaft dieser (Folge-)Verordnungen anfallen.
Unterschätzung der Risiken bei bestimmten pflegerischen Tätigkeiten.
Welche Maßnahmen wurden aufgrund dieses Ereignisses getroffen oder planen Sie zu ergreifen?
Festlegung einer Liste von pflegerischen Maßnahmen mit erhöhtem Risikopotential.
Spezielle Markierung der Verordnung und separates Vorlegen durch die MFA zur individuellen Überprüfung.
Welche Faktoren trugen Ihrer Meinung nach zu dem Fehler bei?
Organisation, null,
Wie häufig tritt dieser Fehler ungefähr auf?
erstmalig

Zusätzliche Informationen



Kommentar des Frankfurter Instituts für Allgemeinmedizin

Der/die Berichtende/r sieht die Fehlerursache in der allgemein mangelnde Überprüfung von Verordnungen häuslicher Krankenpflege. In diesem Fall zusätzlich verstärkt durch die Vielzahl an Ausstellungen am Jahresende sowie der allgemeinen Unterschätzung der Risiken bei bestimmten pflegerischen Tätigkeiten.

Die daraus abgeleiteten Verbesserungsvorschläge beinhalten eine Liste mit pflegerischen Maßnahmen die eine erhöhte Aufmerksamkeit bedürfen und einer Markierung der Verordnung sowie einer gesonderten Bearbeitung.



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