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"Schnittstelle: Überdosierung durch doppelte Medikation"

Reportnummer:
937
Dieser Fall wurde uns von einer Hausarztpraxis berichtet und trat an der Schnittstelle Krankenhaus, Pflegeheim und Apotheke auf.
Was ist passiert?
Patient war gestürzt und hatte wegen MFK-Fraktur Vacoped bekommen und vom Krankenhaus als Thromboseprophylaxe Clexane bekommen. Da der Patient jedoch wegen VHF einen DOAK nimmt, wäre er überdosiert gewesen. Die das Heim beliefernde Apotheke hat diesen Umstand bemerkt und der Praxis gemeldet.
Was war das Ergebnis?
Keiner, außer organisatorischer Aufwand zur Richtigstellung im Pflegeheim wegen großer Verwirrung.
Mögliche Gründe, die zu dem Ereignis geführt haben können?
Krankenhaus lag vermutlich kein Medikationsplan vor.
Welche Maßnahmen wurden aufgrund dieses Ereignisses getroffen oder planen Sie zu ergreifen?
Exaktere Überprüfung der Medikationspläne bei Verordnungen von Medikamenten.
Welche Faktoren trugen Ihrer Meinung nach zu dem Fehler bei?
Kommunikation, Patient,
Wie häufig tritt dieser Fehler ungefähr auf?
jährlich

Zusätzliche Informationen





Kommentare

Hilfe
11.09.2019
16:28:23
3005
Dieser Fehler ist häufig !!
Und seit den NOAKs noch häufiger geworden als er unter Marcumar war !

Die Marcumarpatienten haben ALLE ihren roten Ausweis und werden spätestens alle 4 Wochen beim HA zur Bestimmung des INR gesehen. Daher FÜHLEN sie auch, dass dieses Medikament kein Bonbon ist. Der Ausweis ist in aller Regel im Geldbeutel oder wird zumindest ins Krankenhaus mitgenommen !!

Nun ja - es lohnt IMMER, den alten Medikamentenplan neben den Entlaßbericht des Krankenhauses zu legen. Auch Patienten, die in Vertretung kommen MÜSSEN ihren Einnahmeplan mit in die Praxis bringen !! Notfalls werden sie von Chef selbst nach Hause geschickt, um den Plan zu holen. Meine MFA wissen inzwischen, dass ich da sehr hartleibig bin und mir es ziemlich gleichgültig ist, wie umständlich dies für den Patienten (oder seine Angehlörigen) ist, er bekommt das deshalb immer bereits am Telefon gesagt.

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