Fehlerberichts- und Lernsystem für Hausarztpraxen

 

 
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"Schnittstelle: Überdosierung durch doppelte Medikation"

Reportnummer:
937
Dieser Fall wurde uns von einer Hausarztpraxis berichtet und trat an der Schnittstelle Krankenhaus, Pflegeheim und Apotheke auf.
Was ist passiert?
Patient war gestürzt und hatte wegen MFK-Fraktur Vacoped bekommen und vom Krankenhaus als Thromboseprophylaxe Clexane bekommen. Da der Patient jedoch wegen VHF einen DOAK nimmt, wäre er überdosiert gewesen. Die das Heim beliefernde Apotheke hat diesen Umstand bemerkt und der Praxis gemeldet.
Was war das Ergebnis?
Keiner, außer organisatorischer Aufwand zur Richtigstellung im Pflegeheim wegen großer Verwirrung.
Mögliche Gründe, die zu dem Ereignis geführt haben können?
Krankenhaus lag vermutlich kein Medikationsplan vor.
Welche Maßnahmen wurden aufgrund dieses Ereignisses getroffen oder planen Sie zu ergreifen?
Exaktere Überprüfung der Medikationspläne bei Verordnungen von Medikamenten.
Welche Faktoren trugen Ihrer Meinung nach zu dem Fehler bei?
Kommunikation, Patient,
Wie häufig tritt dieser Fehler ungefähr auf?
jährlich

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