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"Dosis bei Anpassung des Medikationsplans "verloren" gegangen"

Reportnummer:
938
Was ist passiert?
Patient hatte nur eine Tagesdosis Brilique täglich über einen Monat im ersten halben Jahr nach Stent genommen, da Abenddosis bei Anpassung des Medikationsplanes verloren gegangen ist.
Was war das Ergebnis?
Zu geringe Einnahmedosis, keine Folge offensichtlich.
Mögliche Gründe, die zu dem Ereignis geführt haben können?
Bei Medikationsplananpassung eine Dosis des Tages verloren gegangen.
Welche Maßnahmen wurden aufgrund dieses Ereignisses getroffen oder planen Sie zu ergreifen?
Genauere Überwachung bei der Erstellung eines Medikationsplanes.
Welche Faktoren trugen Ihrer Meinung nach zu dem Fehler bei?
Kommunikation, Medikamente,
Wie häufig tritt dieser Fehler ungefähr auf?
jährlich

Zusätzliche Informationen



Kommentar des Frankfurter Instituts für Allgemeinmedizin

Bei der Anpassung des Medikationsplans ist die Dosisangabe "verloren" gegangen. Leider lässt sich dem Bericht nicht entnehmen, wie dies geschah.

Kennen Sie potentielle Fehlerquellen bei der Erstellung oder Anpassung des Medikationsplans? Und wie gehen Sie damit um?



Kommentare

Hilfe
11.09.2019
16:22:23
3005
Alle 5 Jahre entdecke ich das bei uns auch.
Allerdings ist unsere EDV so konfiguriert, dass der alte Medikamentenplan erhalten bleibt, der neue als neuer Plan unter dem neuen Datum gespeichert wird. Bei der Anfertigung des neuen Plans wird als der alte aufgerufen, dann die Änderungen vorgenommen und danach erst ausgedruckt.

Meinen Patienten sage ich dann gerrn: "Bitte prüfen Sie den Plan mit Ihrem Alten und melden Sie sich bitte gleich, wenn Ihnen etwas komisch vorkommt."

Fehler passieren, auch wenn wir diese nicht mit Absicht machen wollen ...

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