Bericht Nr. 943

"Patientenverwechslung: falsches Rezept ausgegeben"

Was ist passiert?

An unserer Rezeption wurde einem Patienten das Rezept eines anderen Patienten ausgehändigt. Der Patient hat nichts bemerkt, die Packung sah seinem ursprünglichen Medikament ähnlich. Hat 2 Tabletten davon genommen bevor uns der Fehler auffiel.

Was war das Ergebnis?

Wie gesagt, fiel uns der Fehler zwei Tage später auf, als der eigentliche Adressat der Tabletten sein Rezept holen wollte. Wir mussten natürlich die Packung bezahlen und uns entschuldigen. Der Patient war gottseidank sehr entspannt. Er hatte über keine Probleme zu klagen. Das hätte aber auch ganz anders ausgehen können. Und seitdem hängt der Praxissegen schief.

Mögliche Gründe, die zu dem Ereignis geführt haben können?

Wir können uns das nur durch Schusseligkeit erklären. Stress in der Anmeldung gibt es immer, es stehen Patienten vor einem, das Telefon klingelt und wohlmöglich ruft der Chef auch noch einen Auftrag. Aber wenn man einen Patienten nicht kennt fragt man doch nach seinem Namen und sucht diesen auf den Rezepten, die zum Abholen bereit liegen.

Welche Maßnahmen wurden aufgrund dieses Ereignisses getroffen oder planen Sie zu ergreifen?

In der Praxis haben wir uns anschließend mit der Entstehung von Fehlern und den Umgang im Team auseinandergesetzt.

Welche Faktoren trugen Ihrer Meinung nach zu dem Fehler bei?

Kommunikation, null,

Wie häufig tritt dieser Fehler ungefähr auf?

erstmalig

Kommentar des Frankfurter Instituts für Allgemeinmedizin

Was können Sie für eine sichere Patientenidentifikation tun?

1. Fragen Sie aktiv, so dass der Patient mit Namen und Geburtsdatum antworten muss: ?Wie heißen Sie und wann sind Sie geboren?? statt ?Sind Sie Frau/Herr ...??. Insbesondere vor jeder Untersuchung oder Behandlung.

2. Informieren und beziehen Sie Ihre Patienten ein, damit diese selbst aufmerksam sind. Das ist insbesondere bei Patientengruppen mit einem hohen Verwechslungsrisiko wichtig:
- Patienten mit häufigen Nachnamen
- Patienten mit ungewöhnlichen oder ausländischen Namen
- Behandlung von Geschwisterkindern oder mehreren Familienangehörigen
- Patienten mit kognitiven Einschränkungen
- Patienten mit einer anderen Muttersprache

3. Wenn möglich: Ordnen Sie jedem Patienten eine eindeutige Nummer zu, die zwischen Praxissoftware und Papierakte übereinstimmt. Diese Nummer dient ebenfalls der eindeutigen Identifikation.

Weitere Informationen finden Sie in der "Handlungsempfehlung - Sichere Patientenidentifikation in der ambulanten ärztlichen Versorgung" der Kassenärztliche Vereinigung Westfallen-Lippe:
www.kvwl.de/arzt/qsqm/patientensicherheit/handl_empf/
handl_empf_patientenidentifikation.pdf

10.01.2020
10:18:00
Thegooddoctor

Guten Tag,
wir sind Studenten im 3. Semester und haben uns im Rahmen des Wahlfaches Sicherheitskultur in der Medizin mit ihrem Beitrag auseinander gesetzt.Als eine mögliche Maßnahme zur Vermeidung solcher Verwechslungen würden wir vorschlagen,für fertige Rezepte ein separates Sortierungs-und Ablagesystem einzuführen,da die Rezepte in den meisten Praxen aufgrund Zeitmangel unsortiert auf dem Arbeitsplatz liegen und so die Wahrscheinlichkeit einer falschen Ausgabe eines Rezepts erhöht.

Mit freundlichen Grüßen

11.09.2019
16:09:45
3005

Ganz schlimm sind da "Hans Maier" oder ähnliche Namen. Die Patienten wissen das meistens. Und zum Glück schauen sich die allermeisten ihr Rezept noch in der Praxis genau an.

Nachfragen am Tresen in der oben beschriebenen Art und Weise sind (des Datenschutzes wegen) sehr problematisch. Besser ist, mit der Abgabe des Rezepts die Frage: "Ist das Ihr Rezept ?"

Und ja - die Sorgfalt in der Praxis ist durchaus eine erlaubte und diskussionswürdige Frage. Nicht vor den Patienten, jedoch in einer (hoffentlich monatlich stattfindenden) Besprechung des gesamten Teams !

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