Fehlerberichts- und Lernsystem für Hausarztpraxen

 

 
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"Erhöhter Blutzuckerwert übersehen"

Reportnummer:
946
Dieser Bericht erreichte uns aus einer Hausarztpraxis
Was ist passiert?
Eine Patientin hatte einen Termin zum Check-up. Dabei fiel auf, dass der Blutzucker viel zu hoch war (350). Die Blutabnahme war aber schon vor zwei Wochen gewesen, und es war niemandem aufgefallen. Bei der Patientin ist kein Zucker bekannt.
Was war das Ergebnis?
Die weitere Untersuchung und Therapie hat sich verzögert. Die Patientin hat allerdings nicht über Beschwerden geklagt.
Mögliche Gründe, die zu dem Ereignis geführt haben können?
Bei uns hat keiner den zu hohen Wert auf dem Laborfax bemerkt. Eigentlich schaut die Ärztin alle Befunde durch.
Welche Maßnahmen wurden aufgrund dieses Ereignisses getroffen oder planen Sie zu ergreifen?
Wir haben mit dem Labor gesprochen und eine Notfall-Telefonnummer bei ihnen hinterlegt.
Welche Faktoren trugen Ihrer Meinung nach zu dem Fehler bei?
-keine Daten-
Wie häufig tritt dieser Fehler ungefähr auf?
jährlich

Zusätzliche Informationen



Kommentar des Frankfurter Instituts für Allgemeinmedizin

Kritische Ereignisse rund um Testergebnisse sind häufig - wie machen Sie das bei sich in der Praxis?



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