Fehlerberichts- und Lernsystem für Hausarztpraxen

 

 
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"Medikamentenverwechslung bei der Verordnung"

Reportnummer:
950
Dieser Ereignisbericht wurde aus einer Apotheke berichtet.
Was ist passiert?
Capros 10 mg retard Hartkapsel verordnet, dazu die Dosierung 6 x 1 Tbl täglich
Verordnungsfehler, gemeint war Capros AKUT 10 mg.
Apothekerin ist anhand der Dosierung aufmerksam geworden.
Was war das Ergebnis?
Keine Folgen für den Patienten, erhebliche Mehrarbeit für die Apotheke.
Mögliche Gründe, die zu dem Ereignis geführt haben können?
Praxis hat das Rezept ausgestellt, Mitarbeiter/-in war vermutlich nicht bewusst, dass es einen Unterschied zwischen AKUT und RETARD gibt.
Arzt hat den Fehler nicht bemerkt und unterschrieben.
Welche Maßnahmen wurden aufgrund dieses Ereignisses getroffen oder planen Sie zu ergreifen?
Noch höhere Aufmerksamkeit in unserer Apotheke bei der Belieferung von Rezepten.
Welche Faktoren trugen Ihrer Meinung nach zu dem Fehler bei?
Kommunikation,
Wie häufig tritt dieser Fehler ungefähr auf?
erstmalig

Zusätzliche Informationen





Kommentare

Hilfe
20.09.2019
21:55:03
Alter Falter
Ja, schön, dass die Apotheke den Fehler erkannt hat. Was wären die Folgen der Falscheinnahme ? Wäre es denn durch die Retardierung letztendlich zu einer Überdosierung gekommen? Mit Atemdepression o.ä ? Oder hätte man ?nur? das Problem der nicht adäquaten Schmerzbekämpfung gehabt? Hätte da auch gerne Info zu. (Gesamtmorphinmenge ist ja gleich)
11.09.2019
16:38:01
Ähm
Carbamazepin und Carbimazol sind bereits Wirkstoffe
Und die Bedeutung des Wortes retard sollte jeder MFA geläufig sein

Gut dass das Sicherheitsnetz mit der Apotheke gegriffen hat
11.09.2019
15:54:22
3005
Diese "minimalen Namensunterschiede" bei all den vielen Fertigarzneimitteln sind wirklich schrecklich.

Noch ein - weitreichenderes - Beispiel ? Carbamazepin und Carbimazol ...

Es wäre schön, wenn sich eine Wirkstoffbezeichnung durchsetzen könnte. Mit Zulassung von maximal zwei Herstellern in unserer lieben BRD (weshalb eigentlich nicht EU-weit ?) ähnlich dem finnischen oder schwedischen Gesundheitssystem.

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