Fehlerberichts- und Lernsystem für Hausarztpraxen

 

 
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"Nicht intensiv genug nachgefragt"

Reportnummer:
951
Was ist passiert?
Eine 25 Jahre alte Patientin war wegen starker chronischer Rückenschmerzen und einer leichter depressiven Verstimmung (- ein Zusammenhang kann vermutet werden) erstmals in meiner Praxis. Nach Untersuchung und Anamnese fragte ich sie auch, "ob sie Medikamente einnehme", was sie verneinte. Nach einer osteopathischen Behandlung aufgrund einiger Auffälligkeiten in der Statik) verordnete ich ihr unter anderem ein Johanniskraut-Präparat. Ich dokumentierte die Verordnung sowie auch die Angabe, es gäbe keine Arzneimitteleinnahme, und machte sie noch darauf aufmerksam, dass sie sich nicht direkter Sonneneinstrahlung aussetzen solle.
Was war das Ergebnis?
Etwa 8 Wochen später erschien die Patientin erneut in der Praxis. Ihre Rückenschmerzen waren deutlich besser geworden, jedoch habe sie nun braune Flecken im Gesicht, obwohl sie "immer nur kurz" in der Sonne gewesen sei. Erst im Gespräch kam heraus, dass sie seit ihrer Jugend die "Pille" einnimmt - und das sei doch "eigentlich gar kein richtiges Arzneimittel" - jedenfalls habe sie vergessen, dies zu erwähnen.
Mögliche Gründe, die zu dem Ereignis geführt haben können?
Ich muss zugeben, dass ich nicht intensiv genug nachgefragt habe. Eigentlich weiß ich, dass es bestimmte Arzneimittel gibt, die über Jahrzehnte für die Patient*innen so selbstverständlich geworden sind, dass sie diese vergessen... Es ist zwar nicht durch Studien belegt, grundsätzlich wird jedoch auch immer mal wieder gewarnt, dass evtl. Johanniskrautpräparate die Wirksamkeit der "Pille" beeinträchtigen könnten. Ich habe schlichtweg nicht gründlich genug nachgehakt.
Welche Maßnahmen wurden aufgrund dieses Ereignisses getroffen oder planen Sie zu ergreifen?
Ich habe seit Jahren eine Checkliste mit Anamnesefragen sowie ein Dokumentationssystem mit Kontrollfunktion für meine Patientenakten. Ich habe nun diese erweitert um eine zweite Nachfrage: "Auch kein ABC oder XYZ?" und frage konsequenter nach. Glücklicherweise ist die Patientin dennoch hoch zufrieden, da es ihr sowohl körperlich als auch psychisch nun sehr viel besser geht. Auch die Flecken verblassen wieder.
Ich bin dennoch sensibilisiert und werde mein praxisinternes QS-System überprüfen. Dies ist mir auch Anlass, mich am Fehlermanagement-System zu beteiligen.
Welche Faktoren trugen Ihrer Meinung nach zu dem Fehler bei?
Kommunikation, Medikamente,
Wie häufig tritt dieser Fehler ungefähr auf?
erstmalig

Zusätzliche Informationen



Kommentar des Frankfurter Instituts für Allgemeinmedizin

Verwenden Sie auch Checklisten oder einen Fragebogen für die Anamneseerhebung oder Medikation?
Haben Sie schon einmal vergessen etwas zu fragen? Welche Tipps können Sie Ihren Kolleginnen und Kollegen mitgeben?



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