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"Impfstoff verwechselt"

Reportnummer:
955
Was ist passiert?
Versehentlich Impfstoff verwechselt.
Dadurch 1,5 Impfdosen IPV verabreicht, statt IPV + Influenza
Was war das Ergebnis?
keine Schäden
Mögliche Gründe, die zu dem Ereignis geführt haben können?
Zeitmangel, Impfstoff an falscher Stelle im Kühlschrank gelagert, Impfstoff vor Verabreichung nicht mehr durch Augenschein überprüft
Welche Maßnahmen wurden aufgrund dieses Ereignisses getroffen oder planen Sie zu ergreifen?
Ab sofort Überprüfung des Impfstoffs direkt vor Applikation
Welche Faktoren trugen Ihrer Meinung nach zu dem Fehler bei?
Organisation, ,
Wie häufig tritt dieser Fehler ungefähr auf?
erstmalig

Zusätzliche Informationen



Kommentar des Frankfurter Instituts für Allgemeinmedizin

Kritische Ereginisse im Zusammenhang mit Impfungen erreichen uns immer wieder.

Aus Ihren Berichten haben wir daher schon einmal ein paar "Tipps zur Fehlervermeidung" zusammegefasst. [link]

Haben Sie weitere Empfehlungen aus Ihrer Praxis, um Fehler im Impfprozess zu vermeiden?





Kommentare

 Hilfe
05.03.2020
20:12:11
 3005 		Dumm gelaufen, zum Glück nicht tragisch.

I"st ein guter Anlass in der Praxis die Impfstsoffgabe und das Herrichten noch einmal "aufzufrischen". Die Influenza kann ja problemlos dazu gegeben werden - oder ein paar Tage später.

1) Eine Person richtet
2) Zweite Person vergleicht Eintrag im Impfpass und die vorbereiteten Ampullen und verimpft den Impfstoff dann.

Das nennt man dann 4-Augen-Prinzip.

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