Fehlerberichts- und Lernsystem für Hausarztpraxen

 

 
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"Diagnostellung drei Jahre verzögert"

Reportnummer:
958
Dieser eindrückliche Bericht erreichte uns aus einer Hausarztpraxis.
Was ist passiert?
Ich hatte eine 50-jährige Patientin mit Fieber unklarer Genese nach nicht zu einer Diagnose führenden hausärztlichen Untersuchungen u.a. zum Ausschluß einer Tumorerkrankung an einen Onkologen überwiesen. Ein Ganzkörper-CT wurde veranlasst. Der Befund ging nachrichtlich an mich. In der zusammenfassenden Beurteilung wurde vor allem auf eine unklare Leberläsion und ein Lipom im Bauchraum eingegangen. Im Text zum Befund des Halses stand eine kurze Bemerkung zu einer knotigen Struma links mit hypodenser Läsion sowie vergrößerte submandibuläre Lymphknoten beidseits. Das war mir zunächst nicht weiter aufgefallen und im weiteren Verlaufe nicht mehr präsent.
Die Ursache des Fiebers wurde nie gefunden und die Fieberschübe ließen irgendwann von selbst nach. Die ganze Geschichte geriet in Vergessenheit.
Drei Jahre später wurde ein seltener, maligner Schilddrüsentumor diagnostiziert, der nicht mehr kurativ behandelt werden kann.
Was war das Ergebnis?
Ich habe die Chance verpasst eine vielleicht noch kurativ zu behandelnde Erkrankung rechtzeitig zu diagnostizieren und mache mir das natürlich zum Vorwurf. Auch in den Befunden der fachärztlichen Kollegen fehlt es nicht an Häme: "...suspekter Schilddrüsenbefund, dem nicht weiter nachgegangen wurde." Wäre mir der Schilddrüsenbefund präsent gewesen (eine Struma war bisher nicht diagnostiziert worden) hätte ich zumindest eine Sonographie zur Kontrolle durchgeführt. Die relativ junge Patientin ist nun in einer palliativen Situation.
Mögliche Gründe, die zu dem Ereignis geführt haben können?
Ich habe versäumt dem Befund nachzugehen. Eine einfache Sonographie der Schilddrüse hätte vielleicht gereicht, den Tumor rechtzeitig zu diagnostizieren. Täglich laufen viele z.T. sehr ausführliche Befundberichte über meinen Tisch. Ich bemühe mich, wichtige Hinweise und sich ergebende weitere Kontrollen/Diagnostik als Erinnerung seperat und hervorgehoben in die EDV zu schreiben damit sie nicht im Archiv untergehen - trotzdem ging mir dieser Hinweis durch: weil mir oft nicht die Zeit bleibt alle Befunde und Berichte konzentriert zu lesen, der entsprechende Hinweis irgendwo im Text und nicht in der Zusammenfassung stand und weil ich - ist der Befund einmal abgeheftet - oft nur noch die Zusammenfassung eines Befundes und Berichtes zur Erinnerung lese. Zu mehr ist manchmal nicht die Zeit.
Welche Maßnahmen wurden aufgrund dieses Ereignisses getroffen oder planen Sie zu ergreifen?
Trotz meinem Bemühen, wichtige Essenzen und Konsequenzen von Berichten und Befunden noch einmal hervorgehoben in der EDV zusammenzufassen (ggf. auch als recall zu einem bestimmen Datum) ist mir dieser Fehler passiert. Ich nehme mir vor Berichte noch genauer zu lesen und weiss doch, daß dazu oft weder die Zeit, Ruhe oder Konzentration vorhanden ist, wenn in der Mittagspause und/oder abends nach einem langen Arbeitstag die volle Befundmappe auf meinem Schreibtisch liegt.
Welche Faktoren trugen Ihrer Meinung nach zu dem Fehler bei?
Organisation, null,
Wie häufig tritt dieser Fehler ungefähr auf?
erstmalig

Zusätzliche Informationen



Kommentar des Frankfurter Instituts für Allgemeinmedizin

Glücklicherweise laufen die meisten kritischen Ereignisse und Fehler in der Hausarztpraxis glimpflich ab - Patientenschäden sind eher die Ausnahme als die Regel. In diesem Fall hat das Ereignis die Patientin doch erreicht: drei Jahre verspätet wurde die richtige Diagnose gestellt, mit nun palliativer Situation.
Der oder die Berichtende macht sich offensichtlich Vorwürfe, den verdächtigen Befund nicht ausreichend wahrgenommen zu haben.
Unabhängig davon, was vielleicht die Rolle der onkologischen Praxis in dem Prozess hätte sein können - eine palliative Situation bei einem jungen Patienten ist bestürzend, auch für den oder die Behandelnden.
Wie gehen Sie mit solchen Situationen um?



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