Fehlerberichts- und Lernsystem für Hausarztpraxen

 

 
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"Falsche Dosierung: Verordnung aus der AMDB statt aus dem BMP"

Reportnummer:
970
Was ist passiert?
Palliativmedizin: Lernen aus Fehlern:
Risiken bei Verordnung aus der Arzneimitteldatenbank (AMDB) anstelle des Bundeseinheitlichen Medikationsplan (BMP)
Bsp: BMP Midazolam 1 mg/ml, Rp. nicht aus BMP heraus, sondern aus AMDB erstellt: auch Midazolam, aber 5mg/ml --- 5-fache Konzentration !
Was war das Ergebnis?
Teambesprechung: erneut hinweisen, Verordnung von Medikamenten nur und ausschließlich aus dem BMP heraus
Mögliche Gründe, die zu dem Ereignis geführt haben können?
Mißachten der Anordnung, Unterschätzung des Risikopotentials
Welche Maßnahmen wurden aufgrund dieses Ereignisses getroffen oder planen Sie zu ergreifen?
Erneute Teambesprechung, Sensibilisierung, Warnung vor Bagatellisierung der Wichtigkeit dieser Handlungsanweisung
Welche Faktoren trugen Ihrer Meinung nach zu dem Fehler bei?
Kommunikation, Organisation,
Wie häufig tritt dieser Fehler ungefähr auf?
erstmalig

Zusätzliche Informationen



Kommentar des Frankfurter Instituts für Allgemeinmedizin

Durch Berichte von MFAs haben wir erfahren, dass es bei einigen Software-Programmen schneller geht, ein Medikament aus der AMDB aufzurufen, anstelle den BMP zu benutzen.
Ist dies möglicherweise die Ursache dafür, nicht den BMP zu benutzen?
Wie sieht es in Ihrer Praxis aus?



Kommentare

Hilfe
06.03.2020
10:25:45
Weise Dortmu-
nd
Die Rezeptur aus dem einheitlichen Medikamentenplan ist auch bei uns wesentlich zeitaufwändiger als aus der Patientenakte.
Aus dem Medikamentenplan ist das so nicht praktikabel.
Da muss dringend von seiten des Plans und der Softwarehersteller nachgebessert werden.

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