Fehlerberichts- und Lernsystem für Hausarztpraxen

 

 
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"Falsche Dosierung: Verordnung aus der AMDB statt aus dem BMP"

Reportnummer:
970
Was ist passiert?
Palliativmedizin: Lernen aus Fehlern:
Risiken bei Verordnung aus der Arzneimitteldatenbank (AMDB) anstelle des Bundeseinheitlichen Medikationsplan (BMP)
Bsp: BMP Midazolam 1 mg/ml, Rp. nicht aus BMP heraus, sondern aus AMDB erstellt: auch Midazolam, aber 5mg/ml --- 5-fache Konzentration !
Was war das Ergebnis?
Teambesprechung: erneut hinweisen, Verordnung von Medikamenten nur und ausschließlich aus dem BMP heraus
Mögliche Gründe, die zu dem Ereignis geführt haben können?
Mißachten der Anordnung, Unterschätzung des Risikopotentials
Welche Maßnahmen wurden aufgrund dieses Ereignisses getroffen oder planen Sie zu ergreifen?
Erneute Teambesprechung, Sensibilisierung, Warnung vor Bagatellisierung der Wichtigkeit dieser Handlungsanweisung
Welche Faktoren trugen Ihrer Meinung nach zu dem Fehler bei?
Kommunikation, Organisation,
Wie häufig tritt dieser Fehler ungefähr auf?
erstmalig

Zusätzliche Informationen



Kommentar des Frankfurter Instituts für Allgemeinmedizin

Durch Berichte von MFAs haben wir erfahren, dass es bei einigen Software-Programmen schneller geht, ein Medikament aus der AMDB aufzurufen, anstelle den BMP zu benutzen.
Ist dies möglicherweise die Ursache dafür, nicht den BMP zu benutzen?
Wie sieht es in Ihrer Praxis aus?



Kommentare

Hilfe
17.09.2020
21:35:46
3005
Diese "Dosierungsfehler" durch Verrutschen in der Zeile passieren gerne. Und dann hat man auf dem Rezept die falsche Dosis stehen. Oder sogar etwas ganz abstruses

Der Weg über den BMP ist natürlich ein guter Weg. Sofern dieser auch korrekt erstellt wurde. Denn beim Erstellen desselben lauert dieselbe Fehlerquelle.

Wir haben zudem die Möglichkeit, bereits verordnete Medikamente erneut zu verordnen. Diesen Weg halte ich für sicherer und (zumindest bei uns) auch schneller als über den BMP. Denn das was im BMP steht, das mußte ja bereits mindestens einmal verordnet werden.
06.03.2020
10:25:45
Weise Dortmu-
nd
Die Rezeptur aus dem einheitlichen Medikamentenplan ist auch bei uns wesentlich zeitaufwändiger als aus der Patientenakte.
Aus dem Medikamentenplan ist das so nicht praktikabel.
Da muss dringend von seiten des Plans und der Softwarehersteller nachgebessert werden.

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