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"Fehler bei der Injektionszubereitung"

Fehler des Monats 08.2020


Reportnummer:
974
Was ist passiert?
Ich habe im fahrenden Notdienst einer Migränepatientin MCP und Aspisol i.v. spritzen wollen und leider vergessen die Trockensubstanz mit dem Aqua aufzulösen. Ich habe darum über 5 Minuten erst das MCP und dann nur die 5 ml Aqua ad Injectione i.v. verabreicht.
Was war das Ergebnis?
Ich habe mir große Sorgen gemacht, ob die Patientin eine Hämolyse bekommen könnte.
Mögliche Gründe, die zu dem Ereignis geführt haben können?
Ich war müde nach einem sehr anstrengenden Dienst und abgelenkt durch eine Katze die mir um die Beine strich.
Welche Maßnahmen wurden aufgrund dieses Ereignisses getroffen oder planen Sie zu ergreifen?
Ich habe eine umfassende Recherche mit der Giftinfo Nord, diversen Datenbanksystemen, sowie eine Nachfrage bei der Firma Bayer durchgeführt. Es gibt keine Angabe, ab welcher Menge Wasser eine Hämolyse ausgelöst wird. Angeblich sei dieser Fehler noch nie vorgekommen.
Welche Faktoren trugen Ihrer Meinung nach zu dem Fehler bei?
Medikamente, ,
Wie häufig tritt dieser Fehler ungefähr auf?
erstmalig

Zusätzliche Informationen



Kommentar des Frankfurter Instituts für Allgemeinmedizin

Müde, abgelenkt, unkonzentriert. In so eine Situation kann jede/jeder kommen. Umso wichtiger sind daher Abläufe, die von der Aufmerksamkeit der Person möglichst unabhängig sind.
Wie ist Ihre Vorgehensweise bei Injektionen, die aus mehreren Komponenten bestehen?

---

Nachtrag: Stellungnahme der Firma Bayer zu dem geschilderten Ereignis

Gerne nehmen wir Stellung zu der Meldung einer fehlerhaften Anwendung von Aspirin® i. v. 500 mg.

Eine Packung Aspirin® i. v. 500 mg beinhaltet eine Durchstechflasche mit Pulver bestehend aus D,L-Lysinacetylsalicylat-Glycin sowie Lösungsmittel (Wasser für Injektionszwecke) zur Herstellung einer Injektions- oder Infusionslösung. Entsprechend der Fachinformation muss die Aspirin® i. v. 500 mg Injektions- bzw. Infusionslösung vor der Anwendung stets frisch rekonstituiert werden.

Bitte beachten Sie, dass das Wasser für Injektionszwecke (Syn. Aqua ad iniectabilia) nicht für die alleinige intravenöse Anwendung bestimmt ist. Bedingt durch die fehlenden Zusatzstoffe ist die Lösung hypoton und kann u. a. eine Hämolyse oder ein Hämoglobin-induziertes Nierenversagen verursachen.

Sollte das Lösungsmittel versehentlich appliziert worden sein, sind je nach klinischem Zustand Blutbildkontrollen durchzuführen und Störungen im Wasser- und Elektrolythaushalt entsprechend dem üblichen medizinischen Vorgehen zu korrigieren. Tritt eine massive Hämolyse auf, müssen intensivmedizinische Maßnahmen eingeleitet werden.

Die Datenlage zur Injektion von Wasser für Injektionszwecke, destilliertem Wasser bzw. einer stark hypotonen Lösung ist limitiert. Es liegen aktuell keine systematischen Untersuchungen vor, die die Sicherheit einer intravenösen Injektion dieser Lösungen untersucht haben. Aufgrund der möglichen Komplikationen (Schmerzen an der Injektionsstelle, Hämodialyse, Nierenversagen etc.) sind solche Untersuchungen ethisch nicht vertretbar.



Kommentare

 Hilfe
24.08.2020
22:36:25
 3005 		Leider hilft im Notdienst das 4-Augen-Prinzip auch nicht weiter.

Das Gummiband ist da schon sehr viel besser. Ampullen mit Lösungsmittel werden so unterschiedlich bereitgestellt (physiolog. Kochsalz, Aqua dest) dass ich diese Kombinationen NIE aus der Schachtel entnehme und getrennt (nebeneinander) aufbewahre.

Im übrigen kann es sein, dass dem Mitarbeiter der Firma Bayer dies unbekannt sein mag. Unbekannt sind mir derartige Fehler nicht. Eine meiner Helferinnen hatte einmal MMR-Lösemittel ohne Substanz bereitgestellt. Ich war mißtrauisch geworden, dass die Farbe nicht leicht rötlich war wie sonst immer und wollte den Behältner mit der Trockensubstanz sehen. Er war - auf meine Nachfrage - noch ihm Kühlschrank. Beim Nachsehen im Kühlschrank fand ich noch einmal 2 Trockensubstanz-Ampullen ohne Lösemittel ... So entstehen "Impfversager" und keiner kann sich vorstellen, wie es dazu kommt ...

Seither spritze ich nur, wenn die leeren Ampullen neben der Spritze liegen, ansonsten wird rigoros entsorgt.
24.08.2020
17:44:30
 Michel Voss 		ZEHN mg MCP auf die Hand der Patientin tropfen oder Tbl. zerdrücken & ablecken lassen. 30 min. warten, bis die Übelkeit besser geworden ist. Dann erst 1000 mg aufgelöstes ASS schlucken. Seit ~ 1994 mache ich das so. Injektion seither nicht mehr benötigt. 1987-1995 ausschließlich Notdienst-Vertreter, 2000 98 allgemein-medizinische Kopfschmerz-Patienten 3 Monate prospektiv verfolgt: https://books.google.de/books?id=iJZhHAAACAAJ&hl=de
16.07.2020
20:25:57
 C.S 		Ich habe den Bericht erstellt und möchte nachtragen, dass es der Patientin bei der Nachfrage gut ging. Vielleicht wäre es ja auch möglich statt Aqua Nacl 0,9 % regelhaft zur Verdünnung zu nutzen, dann wäre der Fehler nicht "so schlimm".
10.06.2020
11:04:35
 HausarztBaWü 		Lieber Kollege, liebe Kollegin, die Angabe der Firma Bayer, dass so ein Fehler noch nie vorgekommen sei, halte ich für groben Unfug. Bei uns in der Praxis zumindest ist das (leider) schon mehrfach vorgekommen, mit unterschiedlichen Trockensubstanzen. Ich halte das Aqua in dieser Menge für unschädlich, aber es ist natürlich ärgerlich, wenn der Patient das eigentliche Medikament nicht bekommt. Bei Aspirin gegen Migräne mag das halb so schlimm sein, wenn es beim Herzinfarkt gewesen wäre schon eher. Wir versuchen mittlerweile die Substanzen wenn möglich schon fertig gemischt zu bestellen, auch wenn sie teurer sind. Wenn das nicht geht, ist eine Helferin dafür zuständig, die Packung nach Eingang aufzumachen und immer eine Trockensubstanz und ein Lösungsmittel mit einem Gummiband zusammenzubinden. Dann gibt es nur Zweier-Päckchen und es ist sofort klar, dass beides zusammengehört.

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