Fehlerberichts- und Lernsystem für Hausarztpraxen

 

 
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"Fehler bei der Injektionszubereitung"

Reportnummer:
974
Was ist passiert?
Ich habe im fahrenden Notdienst einer Migränepatientin MCP und Aspisol i.v. spritzen wollen und leider vergessen die Trockensubstanz mit dem Aqua aufzulösen. Ich habe darum über 5 Minuten erst das MCP und dann nur die 5 ml Aqua ad Injectione i.v. verabreicht.
Was war das Ergebnis?
Ich habe mir große Sorgen gemacht, ob die Patientin eine Hämolyse bekommen könnte.
Mögliche Gründe, die zu dem Ereignis geführt haben können?
Ich war müde nach einem sehr anstrengenden Dienst und abgelenkt durch ein Katze die mir um die Beine strich.
Welche Maßnahmen wurden aufgrund dieses Ereignisses getroffen oder planen Sie zu ergreifen?
Ich habe eine umfassende Recherche mit der Giftinfo Nord, diversen Datenbanksystemen, sowie eine Nachfrage bei der Firma Bayer durchgeführt. Es gibt keine Angabe, ab welcher Menge Wasser eine Hämolyse ausgelöst wird. Angeblich sei dieser Fehler noch nie vorgekommen.
Welche Faktoren trugen Ihrer Meinung nach zu dem Fehler bei?
Medikamente, ,
Wie häufig tritt dieser Fehler ungefähr auf?
erstmalig

Zusätzliche Informationen



Kommentar des Frankfurter Instituts für Allgemeinmedizin

Müde, abgelenkt, unkonzentriert. In so eine Situation kann jede/jeder kommen. Umso wichtiger sind daher Abläufe, die von der Aufmerksamkeit der Person möglichst unabhängig sind.
Wie ist Ihre Vorgehensweise bei Injektionen, die aus mehreren Komponenten bestehen?



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-keine-

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