Fehlerberichts- und Lernsystem für Hausarztpraxen

 

 
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"Falscher Impfstoff verabreicht"

Reportnummer:
977
Was ist passiert?
Ein Patient hat in der Hausarztpraxis eine Impfung gegen Herpes Zoster erhalten wobei er erst 14 Tage zuvor die erste Impfung Shinrix erhalten hatte. Eigentlich sollte er eine Impfung gegen FSME erhalten.

Die Mitarbeiterin an den Anmeldung hatte den Patienten der Kollegin im Labor angekündigt und weil für den Patienten aufgrund der Impfstoffknappheit der 2. Impfstoff Shinrix namentlich hinterlegt im Kühlschrank lag, hatte sie die Impfung so verabreicht, ohne zu sehen, dass dieser, wie auf dem Zettel hinterlegt, erst frühestens 6 Wochen später erfolgen sollte.

Der Patient war nicht nochmals gefragt worden, gegen was er geimpft werden sollte. Erst beim Unterschreiben des Impfausweises war der Fehler aufgefallen.
Was war das Ergebnis?
Der Patient wurde über die fehlerhafte Impfung informiert.
Er muss eine weitere dritte Impfung nun nochmals im Abstand von 5-6 Monaten nach der zweiten Impfung erhalten, um den Impfschutz aufzubauen.
Die FSME Impfung wurde inzwischen nachgehohlt.
Mögliche Gründe, die zu dem Ereignis geführt haben können?
Es wurde versäumt, den Patienten explizit nach der durchzuführenden Impfung zu befragen, den Impfausweis vor der Impfung zu kontrollieren und das Impfdokumentationsprogramm zu nutzen.
Selbst beim Eintragen der Impfung wurde die fehlerhate Impfung von der Mitarbeiterin nicht als solche registriert. Zudem wurde auf der Liste der reservierten Impfungen nicht auf den Eintrag geachtet, ab wann die Impfung zu erfolgen habe.
Welche Maßnahmen wurden aufgrund dieses Ereignisses getroffen oder planen Sie zu ergreifen?
Die Mitarbeiter müssen vor einer Impfung sich bezüglich der Korrektheit der Impfindikation sowohl mündlich als auch im vorliegenden Impfdokument und der Impfdokumentation im Programm absichern, und bei Unklarheiten kurzfristig Rücksprache mit dem Arzt nehmen.
Impfungen können nicht einfach nach dem Motto aktuell ist diese, oder jene gerade "in", verabreicht werden.
Aktuell gibt es bei uns aufgrund der Lieferengpässe, immer wieder Tage und Wochen wo zig Patienten angerufen werden und die vorbestellten Impfungen bekommen weil diese gerade geliefert wurden.
Welche Faktoren trugen Ihrer Meinung nach zu dem Fehler bei?
-keine Daten-
Wie häufig tritt dieser Fehler ungefähr auf?
jährlich

Zusätzliche Informationen



Kommentar des Frankfurter Instituts für Allgemeinmedizin

Dieses Ereignis wurde seitens der Praxis bereits ausführlich analysiert und hilfreiche Maßnahmen zur Vermeidung beschlossen.

Mitarbeiter müssen sich vor einer Impfung
- mündlich bei den Patienten,
- im vorliegenden Impfdokument
- und in der Impfdokumentation im Programm absichern,
- sowie bei Unklarheiten kurzfristig Rücksprache mit dem Arzt nehmen.

Weitere Berichte zum Thema "Impfung" finden Sie in der Berichtsdatenbank, wenn Sie unter "Fehlerberichtssuche" im Freitextfeld "Impfung" eingeben.
Empfehlungen wie Sie Fehler bei Impfungen verhindern können haben wir für Sie unter "Tipps zur Fehlervermeidung" zusammengefasst.



Kommentare

Hilfe
15.01.2021
11:53:19
Wir haben Ihren Fall als Studenten der Humanmedizin im Rahmen eines Wahlfachs zur Fehlerkultur in der Medizin besprochen.

Wir könnten uns vorstellen, dass als präventive Maßnahme ein System bei der Lagerung von Impfstoffen helfen könnte. Dabei könnte es sich um ein chronologisches Sortierungssystem beispielsweise nach Monaten oder Wochen handeln, in denen gelagerter Impfstoff verabreicht werden soll.

Beispiel: Patient A kommt im Januar in Praxis und bekommt erste Impfung; zweite Impfung soll in 6 Monaten erfolgen = Impfstoff wird in Fach für Juni einsortiert

Falls das nicht umsetzbar ist, könnten wir uns auch vorstellen, dass es schon hilfreich wäre, neben dem Namen des Patienten auch immer zwingend das Datum der Verabreichung bei der Lagerung des Impfstoffes zu notieren.
17.09.2020
21:10:14
3005
Solche Fehler sind nicht selten. Leider. Und oft herrscht Zeitdruck. Bei uns bewährt sich eine farbige Haftnotitz im impfbuch, dort wo die nächsten Impfungen eingetragen werden.

Dort steht z.B. (möglichst in der korrekten zeitlichen Reihenfolge):
- FSME-1 03-2020
- FSME-2 04-2020
- FSME-3 10-2020
- FSME-A 10-2023
- TdaP 2025
- FSME A 2026 (oder 2028, je nach Alter des Patienten

Die Haftnotiz klebe ich immer so ein, dass nur ein ca. 3 mm breiter Rand aus dem Impfbuch hervorschaut. So geht es nicht verloren und es ist vom Mitarbeiter sofort erkennbar, dass er nachschauen kann (und muss) was dort steht. Hat sich bewährt. Auch der Patient kann ganz einfach nachsehen, wann er wieder "dran ist". Parallel dokumentiere ich das in der EDV - die in der Regel aber immer erst nach dem Verabfolgen der Spritze angeshaut wird ...

Denkbar ist ganz sicher auch ein Terminzettel, auf wlechem das alles drauf steht. Die Haftnotiz im Impfbuch ist in meinen Augen sicherer und geht weniger gerne verloren ...

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