Fehlerberichts- und Lernsystem für Hausarztpraxen

 

 
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"Patient nicht erreicht"

Reportnummer:
995
Was ist passiert?
Im Rahmen der J1 fällt bei einem 13-jährigen Patienten eine Proteinurie und eine leichte Nierenfunktionseinschränung auf. Ärztlicherseits wird dringend zu einer Kontrolle geraten. Die MFA erreicht die Familie telefonisch nicht, weitere Kontaktaufnahmeversuche unterbleiben.
In den nächsten zwei Jahren erfolgen Kurzkontakte zum Patienten wegen grippalen Beschwerden und Akne.
Ein erneuter Hinweis auf die (ursprünglich) empfohlenen Kontrolle unterbleibt (vermutlich wegen der nicht prominent gestellten Vorgabe).
Nun erfolgte im Rahmen einer hypertensiven Krise 189/110 mit Sehstörungen die Klinikeinweisung, dort wurde die Dialyspflichtigkeit bei einem Krea vom 17mg/d.
Was war das Ergebnis?
Vermutlich lebenslange Dialysepflichtigkeit des nun 15-jährigen Patienten.
Mögliche Gründe, die zu dem Ereignis geführt haben können?
Die Einladung zur Laborkontrolle wurde nicht konsequent zu Ende gebracht und ist dann im Laufe der Zeit verloren gegangen.
Welche Maßnahmen wurden aufgrund dieses Ereignisses getroffen oder planen Sie zu ergreifen?
Konsequente Rückmeldung an Patienten, sofern sie nicht erreicht werden können, erfolgt ein taggleicher Postkartenversand.
Welche Faktoren trugen Ihrer Meinung nach zu dem Fehler bei?
Kommunikation, null,
Wie häufig tritt dieser Fehler ungefähr auf?
erstmalig

Zusätzliche Informationen



Kommentar des Frankfurter Instituts für Allgemeinmedizin

Ein Patient, bzw. dessen Familie konnte wegen einer dringenden Rückfrage nicht erreicht werden, mit vermutlich schwerwiegenden Folgen.
"Konsequente Rückmeldung an Patienten, sofern sie nicht erreicht werden können, erfolgt ein taggleicher Postkartenversand." ist die zukünftige Strategie der berichtenden Praxis.

Wie handhaben Sie den Kontakt mit Ihren Patienten bei wichtigen Fragen?



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