Fehlerberichts- und Lernsystem für Hausarztpraxen

 

 
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"Medikationsplan nicht aktuell"

Reportnummer:
998
Was ist passiert?
Ein Patient wurde auf Grund zunehmender Ödeme und dem Verdacht einer Herzinsuffizienz in die Klinik eingewiesen. Zur Einweisung wurde der Medikationsplan aus der Praxis mitgegeben. In der Klinik wurde nach diesem die Medikation weitergeführt. Leider hatte sich in der Zwischenzeit eine Psychopharmakotherapie geändert, so dass in der Klinik die "falsche" Medikation verabreicht wurde.
Was war das Ergebnis?
Der Patient zeigte sich somnolent und musste 2 Tage auf der Intensivstation überwacht werden, bis der Fehler, dass der Medikationsplan nicht aktuell angepasst war, auffiel.
Mögliche Gründe, die zu dem Ereignis geführt haben können?
Fehlende Kommunikation zwischen Facharzt und Hausarztpraxis.
Keine Nachfrage unsererseits ob beim letzten Kontakt mit dem Facharzt eine Medikationsänderung stattgefunden hatte.
Welche Maßnahmen wurden aufgrund dieses Ereignisses getroffen oder planen Sie zu ergreifen?
Konsequentes Erfragen ob eine Medikationsänderung stattgefunden hat, wenn ein FA-Kontakt stattgefunden hatte.
Zudem liegt die Hoffnung im elektronischen Medikationsplan (Bundeseinheitlicher Medikationsplan), so dass Änderungen automatisch bei allen behandelnden Ärzten aktualisiert werden.
Welche Faktoren trugen Ihrer Meinung nach zu dem Fehler bei?
Kommunikation, ,
Wie häufig tritt dieser Fehler ungefähr auf?
erstmalig

Zusätzliche Informationen



Kommentar des Frankfurter Instituts für Allgemeinmedizin

Änderungen in der Medikation ist ein häufiges Thema in Ihren eingesandten Berichten. Sei es, dass es Probleme in der Kommunikation zwischen Arzt und Patient gab, Änderungen des Medikationsplans durch die Klinik nicht abgestimmt wurde oder wie hier die Hausarztpraxis von der Verordnung der Facharztpraxis nichts wusste.
Wie halten Sie den Medikationsplan Ihrer Patienten aktuell?




Kommentare

Hilfe
17.10.2021
20:49:28
Sabine
wir schreiben bei uns als Zusatzzeile immer dazu "überprüft DATUM und dann das Kürzel der Person (MFA oder meistens Ärztin), die es überprüft hat". Wenn dann ein Plan gedruckt wird, der schon länger nicht überprüft wurde, gucken wir entweder nochmal genauer hin oder schreiben mit drauf "Achtung, evtl nicht mehr aktuell" oder so (z.B. wenn Patient ewig nicht da war und wir es nicht wissen.
also z.B. "überprüft 3.4.21 KP"

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