Fehlerberichts- und Lernsystem für Hausarztpraxen

 

 
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"Biontech Impfstoff Haltbarkeit falsch eingeschätzt"

Reportnummer:
999
Was ist passiert?
Biontech Impfstoff Haltbarkeit falsch eingeschätzt...
Auf dem Biontech Impfstoff "Comirnaty" steht ein Haltbarkeitsdatum. Dies ist für den tiefgefrorenen Zustand gültig. Nach dem Auftauen ist er noch 31 Tage haltbar. Was verwechselt wurde: Das Lieferdatum ist nicht direkt nach dem Auftauen. Teilweise wird Impfstoff geliefert, der schon drei Wochen oder länger aufgetaut ist, womit er nur noch wenige Tage haltbar ist.
Was war das Ergebnis?
Schlimmstenfalls wurde Impfstoff mit schlechterer Wirksamkeit verabreicht, ist aber nicht mehr sicher nachvollziehbar
Mögliche Gründe, die zu dem Ereignis geführt haben können?
Kommunikation zwischen KBV und Praxen, hier wurde nicht explizit auf die Fehlerquelle hingewiesen.
Kommunikation zwischen Apotheke und Praxis, es war uns nicht klar, dass der Impfstoff teils schon so lange aufgetaut lagert.
Kommunikation praxis-intern: Die Begleitzettel wurden abgeheftet aber nicht verstanden und beachtet
Welche Maßnahmen wurden aufgrund dieses Ereignisses getroffen oder planen Sie zu ergreifen?
Beschriftung der Vials mit dem tatsächlichen Ablaufdatum direkt bei Lieferung, Eingabe in das Impfprogramm ebenso. Verwerfen von abgelaufenem Impfstoff. Kommunikation mit Kolleg*innen, um diese auf die Fehlerquelle hinzuweisen.
Welche Faktoren trugen Ihrer Meinung nach zu dem Fehler bei?
Kommunikation, Organisation,
Wie häufig tritt dieser Fehler ungefähr auf?
erstmalig

Zusätzliche Informationen



Kommentar des Frankfurter Instituts für Allgemeinmedizin

Auf unerwünschte Ereignisse, die im Rahmen von Impfungen auftreten können, wurde bei jeder-fehler-zaehlt.de schon mehrfach berichtet.
Aus Ihren Berichten und Kommentaren haben wir für Sie ein Tipps zur Fehlervermeidung zusammen gestellt: https://www.jeder-fehler-zaehlt.de/public/prevention/preventionSingle.jsp?part=impf.html

Nun haben wir es hier mit einem neuen Impfstoff zu tun, bei dem zunächst unklar war, wie dieser in Praxen verimpft werden kann. Auch wurden die Informationen zur Haltbarkeit des Impfstoffs in der ersten Impfphase angepasst.

Wie haben Sie in dieser besonderen Situation Ihr Impfmanagement angepasst? Welche Sicherheitsbarrieren haben Sie eingebaut?

Wir sind sehr gespannt auf Ihre Kommentare.



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