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Aktueller Fehler des Monats



"Dosis bei Anpassung des Medikationsplans "verloren" gegangen"

Reportnummer:
938
Was ist passiert?
Patient hatte nur eine Tagesdosis Brilique täglich über einen Monat im ersten halben Jahr nach Stent genommen, da Abenddosis bei Anpassung des Medikationsplanes verloren gegangen ist.
Was war das Ergebnis?
Zu geringe Einnahmedosis, keine Folge offensichtlich.
Mögliche Gründe
Bei Medikationsplananpassung eine Dosis des Tages verloren gegangen.
Wie hätte man das Ereignis verhindern können?
Genauere Überwachung bei der Erstellung eines Medikationsplanes.
Welche Faktoren trugen Ihrer Meinung nach zu dem Fehler bei?
Kommunikation, Medikamente,
Wie häufig tritt dieser Fehler ungefähr auf?
jährlich


Kommentar des Frankfurter Instituts für Allgemeinmedizin

Bei der Anpassung des Medikationsplans ist die Dosisangabe "verloren" gegangen. Leider lässt sich dem Bericht nicht entnehmen, wie dies geschah.

Kennen Sie potentielle Fehlerquellen bei der Erstellung oder Anpassung des Medikationsplans? Und wie gehen Sie damit um?



Kommentare

 Hilfe
25.05.2020
12:54:16
 Rolfs 		Meine Mutter lebt im Pflegeheim. Es sollte Ramipril 10 mg nicht mehr morgens sondern abends gegeben werden. Als mir es komisch vorkam, dass sie immer müder wurde, fragte ich nach den Blutdruckwerten: 80/60 . Wie konnte das sein. Ich prüfte die Medikation: Es war versäumt worden, die Morgengabe von 10 mg Ramipril zu streichen. Sie bekam also morgens und abends 10 mg Ramipril!
Bitte lassen Sie sich die eingetragene Medikamentengabe in der Pflegeheim-Datenbank zeigen.
11.09.2019
16:22:23
 3005 		Alle 5 Jahre entdecke ich das bei uns auch.
Allerdings ist unsere EDV so konfiguriert, dass der alte Medikamentenplan erhalten bleibt, der neue als neuer Plan unter dem neuen Datum gespeichert wird. Bei der Anfertigung des neuen Plans wird als der alte aufgerufen, dann die Änderungen vorgenommen und danach erst ausgedruckt.

Meinen Patienten sage ich dann gern: "Bitte prüfen Sie den Plan mit Ihrem Alten und melden Sie sich bitte gleich, wenn Ihnen etwas komisch vorkommt."

Fehler passieren, auch wenn wir diese nicht mit Absicht machen wollen ...

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