Fehlerberichts- und Lernsystem für Hausarztpraxen

 

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Aktueller Fehler des Monats



"Übertragungsfehler"

Reportnummer:
802
Was ist passiert?
Verordnung der falschen Dosis 10mg statt 5mg
Was war das Ergebnis?
keine
Mögliche Gründe
Übertragungsfehler von Verordnungsplan auf Rezeptformular durch medizinischen Fachangestellte. Fehlender Hinweis auf Rezept, dass es sich um eine Erstverordnung durch unsere Praxis gehandelt hat.
Wie hätte man das Ereignis verhindern können?
Vereinbarung in Teambesprechung, dass bei Erstverordnung eines Medikamentes zusätzlich zum Abgleich mit dem Verordnungsplan ein Hinweis für den Arzt an das Rezept geheftet wird, dass es sich um eine Erstverordnung handelt.
Welche Faktoren trugen Ihrer Meinung nach zu dem Fehler bei?
Kommunikation, Arbeit und Umwelt,
Wie häufig tritt dieser Fehler ungefähr auf?
erstmalig


Kommentar des Frankfurter Instituts für Allgemeinmedizin

Um Fehler und kritische Ereignisse zu verhindern ist das Wissen um die fehlerverursachenden Faktoren entscheidend.

Für den hier vorliegenden Bericht könnte man beispielhaft hinterfragen ob Stress oder Hektik am Arbeitsplatz herrschte? War die MFA unaufmerksam oder wurde durch das Telefon/Patient abgelenkt? Wenn ja, warum - aber vor allem, wie kann man so eine Situation zukünftig vermeiden?
War es ein handschriftlicher Verordnungsplan und schlecht zu lesen? Wurde das Medikament für das Rezept am PC ausgewählt und hat die MFA sich "verclickt"?
In Antworten auf diese und ähnliche Fragen lassen sich Möglichkeiten finden den Ablauf zu verändern, um so den Prozess sicherer zu gestalten.




Kommentare

Hilfe
25.08.2015
02:18:24
Geige
Bei unserem ifap Medikamentensystem erscheinen die Inhaltsangaben ebenso, also 100 mg über 10, ebenso über 25z.B. Man müsste auch Programmierern dieses Systems klarmachen dass Zahlen keine Buchstaben sind und unsere Zahlen mit aufsteigenden Werten in diesen Listen angegeben werden müssen
16.06.2015
16:18:10
3005
Eine etwas dürftige Schilderung.
Meine Vermutung am Beispiel Ramipril :
Es gibt Ramipril 5 mg, 10 mg dosierungen. In der Sortierung der Medikamente, die mit Ramipril beginnen wird beim Aufruf des vom Patienten bestellten (oder vom Arzt angeordneten ?) Ramipril als erten ganz oben in der Liste die 10 mg-Dosis angezeigt. Danach käme dann eine 20 mg-Dosis (falls vorhanden) und erst darunter die 5 mg Dosis gemäß der Zahlenfolge 1, 2, x. x. 5.

Die 5 mg-Dosis steht also relativ weit unten und muss erst gesucht werden. Hierdurch wurde durch die (noch nicht so erfahrene MFA) die höhere Dosis mit 10 mg ausgewählt und auf das Rezept übertragen.

Solange nicht berichtet wird, um welches Medikament es sich gehandelt hat, kann auch über die Auswirkungen dieses Versehens nur vage spekuliert werden. Bitte also etwas genauere Angaben !!

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