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Aktueller Fehler des Monats



"Schnittstelle - kardiale Ursache verzögert erkannt"

Reportnummer:
832
Dieses Ereignis wurde uns aus einem Krankenhaus berichtet.
Was ist passiert?
Patient kommt nachts ins Krankenhaus, ich bin ärgerlich, weil er "nur" eine hypertensive Entgleisung hat (RR 180/80 mmHg). Gebe 10 mg Ebrantil. Der Patient kann kaum deutsch, berichtet über eine vergangene Rippenserienfraktur und Brustschmerzen seitdem immer wieder. Jetzt auch wieder seit 2 Wochen.
Im EKG keine eindeutigen Veränderungen. Nehme kein Troponin mit ab.
Am nächsten Morgen hat der Patient noch Schmerzen und meine Kollegin nimmt Troponin ab. Ergebnis positiv!
Der Patient wird am selben Vormittag zur Koronarangiographie verlegt.
Was war das Ergebnis?
Der Patient war stabil und letztlich ist er dank meiner Kollegin auch im Zeitfenster zur Koronarangiographie gekommen. Es gab keine weiteren Folgen.
Mögliche Gründe
Kommunikation: "der kommt wegen Blutdruck" und mangelnde Sprachkenntnisse des Patienten.
Müdigkeit meinerseits: es war 2 Uhr nachts, der Patient war seit über 1 h angekündigt und ich habe gewartet.
Wie hätte man das Ereignis verhindern können?
Genauer auf die Patienten eingehen, egal zu welcher Tageszeit.
Bei Brustschmerz und bei hypertensiver Entgleisung einfach immer den Troponin mit abnehmen, wir sind ein Krankenhaus!
Welche Faktoren trugen Ihrer Meinung nach zu dem Fehler bei?
Kommunikation, Ausbildung und Training, Team und soziale Faktoren
Wie häufig tritt dieser Fehler ungefähr auf?
erstmalig


Kommentar des Frankfurter Instituts für Allgemeinmedizin

Neben der Voreingenommenheit ("der kommt wegen Blutdruck") und der kritischen Uhrzeit (nachts) wurde die bestehende Sprachbarriere als Ursache angegeben.
Sprachbarrieren sind eine gängige Quelle für kritische Ereignisse sowohl stationär als auch ambulant. Wie gehen Sie in der Praxis damit um? Haben Sie Diagnose- und Medikamentenlisten, die den Patienten generell ausgehändigt werden? Nutzen Sie Dolmetscher? Über welche Barrieren sind Sie ggf. dabei schon gestolpert?



Kommentare

Hilfe
13.12.2015
08:06:47
anonym
Das ist so ein richtig typischer Fehler:Man gibt sich mit der ersten - plausibel erscheinenden - "Ursache" zufrieden.Ist mir auch schon passiert:"Magen-Darm-Infekt" mit massivem Erbrechen wegen "Essens einer verdorbenen Melone" (Eigenerklärung des Patienten),am Ende zeigte sich - dank einer aufmerksameren Kollegin - eine Hirnblutung als wahre Ursache.

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