Fehlerberichts- und Lernsystem für Hausarztpraxen

 

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Aktueller Fehler des Monats



"Schnittstelle - Medikamente nach Krankenhaus-Entlassung"

Reportnummer:
779
Diesen Bericht erhielten wir aus einer Praxis.
Was ist passiert?
Der Patient wurde freitags mit einem neuen Carotis-Interna-Stent bei asymptomatischer hochgradiger Stenose aus der Klinik entlassen. Er meldete sich am Montagmorgen bei Wohlbefinden persönlich in der Praxis und wurde von der Arzthelferin gefragt, ob er nach Entlassung alle Medikamente habe, was er bejahte (eigentlich unlogisch).
Drei Tage später hatte der Patient zufällig auch einen Routine-Sprechstundentermin, wo sich im Gespräch herausstellte, dass die Medikamente nun wieder exakt wie vor der Krankenhausaufnahme eingenommen wurden. Clopidogrel hatte der Patient versehentlich 5-6 Tage lang nicht weitergeführt.
Was war das Ergebnis?
Nach sofortiger telefonischer Rücksprache mit dem Klinikarzt fand eine umgehende Duplexsonografie in der Klinikambulanz statt. Der Stent zeigte sich regelrecht ohne Hinweise auf Verschluss.
Mögliche Gründe
Patient war mit der Entlassungsprozedur diesmal vermutlich überfordert, obwohl er schon oft in Kliniken behandelt wurde.
Wie hätte man das Ereignis verhindern können?
Hinweis an das Praxispersonal, unlogische Vorkommnisse sofort an den Arzt zu signalisieren. Klinikentlassungen müssen stets in die Sprechstunde gebeten werden.
Welche Faktoren trugen Ihrer Meinung nach zu dem Fehler bei?
Kommunikation, Organisation,
Wie häufig tritt dieser Fehler ungefähr auf?
jährlich


Kommentar des Frankfurter Instituts für Allgemeinmedizin

Haben Sie in Ihrer Praxis eine Verfahrensweise wie bie PatientInnen vorzugehen ist, die aus einer Klinik entlassen wurden?

Stellen sich alle PatientInnen am Entlassungstag in Ihrer Sprechstunde vor?



Kommentare

Hilfe
08.04.2015
17:50:33
X
Meine MFA"s haben strikte Anweisung, daß Pat. mit einem Kliniks-Entlassungsbrief und dem bekannten Wunsch "nur mal schnell ein Rp. ausstellen" (kommen häufig direkt auf dem Heimweg in der Px. ohne Termin vorbei) grundsätzlich ins Sprechzimmer gesetzt werden (niemals an der Anmeldung "im Vorbeigehen"), so daß ich sie a) persönlich, b) mit EDV-Platz, c) unter Wahrung der Schweigepflicht zu Gesicht bekomme. Wenn ich mich dann auch noch kurz erkundige, wie der Kliniksaufenthalt war, wissen dies auch die Pat. zu schätzen.
05.03.2015
17:22:13
Schon allein unsere Haftung für die Arzneimittelverordnung
zwingt uns in Ruhe die Verordnungen und Krankenhausempfehlungen durchzusehen. Also Druck raus und Patienten zur Rezeptabgabe nachmittags nochmals in die Praxis bitten. Somit habe ich mittags die Ruhe den Entlassungsbericht zu studieren und teilweise Doppelverordnungen zu vermeiden.
Jeder Patient erhält dann neu seinen Verordnungsbogen und neue Präparate auch abgewägt nach Kosten und Nutzen.
04.03.2015
18:55:43
3005
Grundsätzlich wird mir jeder Entlassbericht vorgelegt. Auch wenn der Patient - wie hier - nicht kommen möchte. Bevorzugt "mit allen Medikamenten, die Sie noch zu Hause liegen haben". Weil die die kleinen gelben kenn ich zwar, aber die großen weißen .... Also bitte: Alle vorhandenen Medikamente mit bringen !! Für den Patienten eine kleine Mühe, uns erleichtert dieses Vorgehen die Arbeit aber erheblich !! Inzwischen wissen das auch viele Patienen und bringen alles mit - dafür gibt es von mir immer ein dickes Lob !!

Ansonsten gibt es natürlich auch eine Eigenverantwortung des Patienten, die vor Gericht im Zweifelsfall aber vermutlich eher nicht "trägt".

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