Fehlerberichts- und Lernsystem für Hausarztpraxen
 
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Aktueller Fehler des Monats



"Medikamentenverwechslung beim Patienten"

Reportnummer:
901
Was ist passiert?
Medikamentenverwechslung des Patienten
Bedarfsmedikation: Ebrantil 30 bei hohem Blutdruck
Medikamentenunverträglichkeit gegen Elontril (Buproprion): Lichtblitze in den Augen
Da Packung aber noch zu Hause (nicht entsorgt war) über die Dauer von 2 Wochen bei hohen Blutdrücken aus Versehen das Psychopharmakon [Elontril] statt des Antiherpertensivums [Ebrantil] genommen.
Was war das Ergebnis?
Medikamentenunverträglichkeit tauchte beim Patienten wieder auf, Blutdruck wurde nicht gesenkt
Mögliche Gründe
Mangelnde Kennzeichnung der Medikamentenpackung!
Ungenügende Beachtung des ausgehändigten Medikamentenplans
Unübersichtlichkeit des Medikamentenplans (1. Spalte für Patienten führt zur Verwirrung!!!)
Unawereness der Namens-Ähnelung bei der Praxis
Wie hätte man das Ereignis verhindern können?
Verstärkte Beratung der Patienten, Medikamente, die nicht mehr genommen werden sollen auch (mindestens) räumlich von der aktuellen Medikation zu trennen, wegpacken...
Petition einreichen für deutlichere Kennzeichnung von Medikamentenverpackungen
Petition einreichen für Umgestaltung des bundes-einheitlichen Medikamentenplans
Welche Faktoren trugen Ihrer Meinung nach zu dem Fehler bei?
Medikamente, null,
Wie häufig tritt dieser Fehler ungefähr auf?
erstmalig


Kommentar des Frankfurter Instituts für Allgemeinmedizin

Der Handlungsspielraum durch die Praxis ist bei Einnahmefehler seitens des Patienten begrenzt. Durch z.B. Beratung und Aufklärung durch die Praxis, ein Medikationsplan oder die Einbeziehung der Angehörigen kann präventiv der Fehleinnahme entgegen gewirkt werden.

Siehe auch Fehlerbericht 900 "Fehleinnahme trotz detaillierten Medikationplans".

Haben Sie noch weitere Idee, wie die Informationen zur Medikation an die/den Patienten sicher vermittelt werden kann?

Zu diesem Fall gibt es auch einen ausführlicheren Gastkommentar. [link]



Kommentare

 Hilfe
26.05.2018
19:18:45
 3005 		Die korrekte Einnahme der Medikamente ist sehr wichtig.

Bei geringstem Zweifel lasse ich mir vom Patienten seinen gesamten häuslichen Medikamentenvorrat mit in die Praxis bringen !! "Bitte bringen Sie (gerne in einer großen Tasche) ALLE ihre Medikamente von zu Hause mit - auch das, was Sie sich selbst gekauft haben. Ich möchte sicher gehen, dass Sie Ihre Medikamente korrekt einnehmen und sich hier keine Missverständnisse eingeschlichen haben !!"

Das ist wunderbar für die Comliance - die Patienten sind sehr zufrieden und wissen, dass mir ihre Gesundheit so wichtig ist, dass ich mir auch die Zeit für ein Sortieren der Medikamente nehme (was übrigens oft genug schon die Mitarbeiterinnen gut vorbereiten und erledigen können).
03.03.2018
14:50:50
 Zn 		Generell kommt es duch die Generika-Substitutionspolitik immer wieder zu falsch-oder Doppeleinnahmen von Medikamenten. Dies trifft besonders auf ältere Patienten zu, die möglicherweise auch noch schlecht sehen. Es wäre dringend an der Zeit durchzusetzen, dass Medikamente mit gleichem Wirkstoff und gleicher Stärke an Packung , Form und Farbe zu erkennen sind. Leider kann ein und das selbe Medikament durch die unkontrollierte Galenik und das unkontrollierte Design z.B. als Tablette, rund, eckig, oval, rot, gelb , blau oder grün und in völlig anderer Verpackung daherkommen. Selbst junge Patienten sind dadurch oft sehr verunsichert. Nebenbei weiß jeder, dass auch Placebos wirken und dass dabei z.B. Farbe und Form eine Rolle spielen. Hier müsste der Gesetzgeber, wie z.B. auch bei Gasflaschen, eine Normierung durchsetzen.

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