Fehlerberichts- und Lernsystem für Hausarztpraxen

 

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Aktueller Fehler des Monats



"Notfall am Telefon nicht erkannt"

Reportnummer:
889
Dieser Bericht erreichte uns aus einer Hausarztpraxis.
Was ist passiert?
Eine 80-jährige Patientin ruft in der Praxis an und gibt telefonisch gegenüber der MFA neu aufgetretene Brustschmerzen an. Eine kardiale Vorgeschichte ist nicht bekannt. Die MFA bittet die in der Nähe wohnende, mobile Patientin, die Praxis unmittelbar aufzusuchen.
1.25 h später ist die Patientin in der Praxis nicht eingetroffen und telefonisch mehrfach nicht erreichbar. Der Arzt wird informiert. Da weder Angehörige noch die Patientin kontaktiert werden können, wird ein Notruf über die Rettungsleitstelle veranlaßt. Dabei stellt sich heraus, dass der Rettungsdienst bereits vor Ort ist.
Die Patientin war ca. 15 Min. nach dem telefonischen Kontakt mit der Praxis vor dem Wohngebäude zusammengebrochen und nicht mehr ansprechbar gewesen. Der durch eine Passantin gerufene Rettungsdienst führte eine erfolglose Reanimation bei Kammerflimmern durch.
Was war das Ergebnis?
Die Patientin verstirbt am Einsatzort.
Mögliche Gründe
Unzureichende Schulung, Ausbildung und Sensibilisierung der MFAs für Redflags, Triage von Patientenanliegen und abwendbar gefährliche Verläufe.
Zeitdruck, hohes Patientenaufkommen an der Anmeldung, Doppelbelastung aus Telefonanrufen und persönlichen Kontakten an der Anmeldung mit resultierender Überforderung und ungenauem Arbeiten.
Ängste, den Arzt in der laufenden Sprechstunde mit zusätzlichen Problemen zu belästigen.
Wie hätte man das Ereignis verhindern können?
Aufarbeitung in Praxisbesprechung, regelmäßig wiederkehrende Schulungsmaßnahmen für Patienten-Triage und Redflags, regelmäßige Sensibilisierung für abwendbar gefährliche Verläufe, Abbau von Hemmschwellen, in Zweifelsfällen den Arzt mit einzubinden.
Optimierung der Besetzung an der Anmeldung, mobiles Telefon an der Anmeldung, um sich ggf. auch für Gespräche auch zurückziehen zu können.
Welche Faktoren trugen Ihrer Meinung nach zu dem Fehler bei?
Ausbildung und Training, Kommunikation,
Wie häufig tritt dieser Fehler ungefähr auf?
erstmalig


Kommentar des Frankfurter Instituts für Allgemeinmedizin

Dieser Bericht verdeutlicht erneut zwei wichtige Dinge:

1. Kritische Ereignisse in der ambulanten Versorgung sollten in Häufigkeit und Schweregrad nicht unterschätzt werden.
2. Aus kritischen Ereignissen kann und muss gelernt werden, genau wie dieses Praxisteam es vorgemacht hat.

Ob sich am Ausgang des Geschehens etwas hätte ändern lassen, d. h. ob die Patientin das Ereignis überlebt hätte, ist Spekulation, aber dass etwas nicht rund gelaufen ist, ist unstrittig. Offensichtlich wurde das durch die Praxis erkannt, und sinnvolle Maßnahmen, wie Schulungen zur Telefon-Triage, wurden eingeleitet.

Die Stiftung Patientensicherheit Schweiz stellt einen Leitfaden zur Verfügung, der Praxisteams darin anleitet, Strukturen und Rahmenbedingungen rund um die Telefon-Triage zu beleuchten: http://www.patientensicherheit.ch/de/themen/Risikomanagement/Telefon-Triage.html
So lässt sich prüfen, ob die Triage-Strukturen in Ihrer Praxis für alle Mitarbeiter gut gestaltet sind.



Kommentare

Hilfe
16.11.2017
19:10:16
Günter K.V.
Vetter, Berl-
in
Der ärztliche Praxisdienst hätte sofort die fachliche Gelegenheit erhalten müssen, mit der Patientin das Symptom- Telefonat weiter fortzusetzen. Dies ist keine Störung des Arztes, sondern ganz klar eine sehr angemessene Verlaufshandlung des Nicht-Ärztlichen Dienstes. Weiblich - und 80 Jahre, bisher kardiounauffällig (und wie siehts mit Niere, Lunge, Neuro, Leber, Thrombos, Amputationen, Chemo, Bestrahlungen, Depressionen, Trauer sind Kardio-Warnmarker. Besonders auch die sehr aktive Ermunterung, dass sofort die 112 oder 911 (Alternativ) durch die Praxis nach RÜ mit dem Praxisarzt hätte erfolgen müssen. Es gilt auch die telefonische Übernahme und Übergabehaftung.
15.11.2017
18:53:39
Gänßler, Stu-
ttgart
Neu auftretende Brustschmerzen einer 80jährigen Patientin sollte eine MFA in den Kontext "Kardiologie" rücken können, um die Patientin dann zur notärztlichen Abklärung zu ermutigen.
16.05.2017
10:03:39
Weise, Dortm-
und
In dem Bericht fällt mir ein Problembereich auf, den auch wir als solchen identifiziert haben. Der zentrale Platz in der Anmeldung muss in Stoßzeiten zu viele Dinge gleichzeitig bewältigen.
Wir haben daher erwogen den Telefondienst in Stoßzeiten an einen ruhigen Ort in der Praxis zu verlegen, benötigen dann aber in unserer Gemeinschaftpraxis ein elektronisches Patientenbestellsystem, das von allen Arbeitsplätzen bedient werden kann.
Unser seit Jahren erfolgreich angewandtes Bestellsystem läßt sich aber nicht in unser Softwaresystem übertragen.
Wir finden bisher keine Lösung für dieses Problem.

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