Fehlerberichts- und Lernsystem für Hausarztpraxen
 
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Aktueller Fehler des Monats



"Spritze ohne Wirkstoff"

Reportnummer:
917
Dieser Fall wurde uns aus einer Hausarztpraxis berichtet.
Was ist passiert?
Ein Patient kommt in die Praxis mit einer allergischen Reaktion auf einen Wespenstich. Der Arzt, der noch auf einem Hausbesuch ist, wird telefonisch von einer MFA informiert und weist an SoluDecortin und Tavegil als i.v. Injektion vorzubereiten.
Nachdem der Arzt in der Praxis angekommen ist, spritzt er dem Patienten Tavegil und SoluDecortin i.v. Die Patientin bleibt noch zur Beobachtung in der Praxis. Der MFA, die SoluDecortin aufgezogen hat fällt auf, daß Sie nur eine Ampulle Kochsalzlösung aufgezogen hat und dies nicht mit dem Pulver vermischt hat, der Patient bekam also kein Kortison gespritzt.
Zur Sicherheit bekam der Patient noch ein orales Steroid in der Praxis verabreicht und wurde noch etwas länger beobachtet.
Was war das Ergebnis?
Der Patient bekam statt dem benötigten Medikament nur Kochsalzlösung gespritzt.
Durch die aufmerksame MFA wurde der Fehler entdeckt und kommuniziert, so daß dem Patienten kein Schaden entstanden ist.
In der nächsten Teambesprechung wurde der Fehler kommuniziert und diskutiert.
Mögliche Gründe
Unkenntnis der MFA, wie das Medikament aufzuziehen ist.
Zeitdruck, Nervosität bei einer Notfallsituation.
Unkluge Galenik des Medikamentenherstellers.
Wie hätte man das Ereignis verhindern können?
Alle Mitarbeiter werden sensibilisiert für Fehler, die Besonderheiten bei bestimmten Medikamenten (hier SoluDecortin) erörtert.
Ab sofort wird nur noch ein Kortisonpräparat verwendet was nicht vor der Applikation aufgelöst werden muss.
Welche Faktoren trugen Ihrer Meinung nach zu dem Fehler bei?
Ausbildung und Training, Medikamente,
Wie häufig tritt dieser Fehler ungefähr auf?
erstmalig




Kommentare

 Hilfe
10.01.2020
10:06:32
 LaGr 		Im studentischen Seminar der Goethe Universität Frankfurt haben wir den Fall besprochen. Wie auch User 3005 sind wir zu der möglichen Lösung gekommen, leere Medikamentenpackungen / Ampullen / Beutel in eine Nierenschale mit der Lösung zu legen.
11.12.2019
15:08:15
 Krueger 		Meines Wissens sollte auch z.B. Zantic gegeben werden und bei einer echten allergischen Reaktion langt das obige procedere überhaupt nicht. Minimum: 1) 112 wählen 2) Infusion großzügig 3) verdünntes Adrenalin geben.
habe mir dafür auf jedem Monitor die Vorschrift unseres praxiseigenen Vorgehens als Verknüpfung aus dem Praxishandbuch angelegt. echte allergische Reaktionen sind lebensgefährlich - nicht warten - nicht zögern Notarzt zu rufen.
05.12.2019
20:14:08
 3005 		Die leeren Ampullen neben der aufgezogenen Spritze sind bei uns schon lange Pflicht ! Hat sich mehrfach bewährt. So konnte ich "Impfung" von MMR ohne Wirkstoff verhindern und ähnliches.

Menschen machen Fehler, wir müssen uns Wege suchen, diese Fehler zu minimieren. Dazu gehört das 4-Augen-Prinzip.

Nebenbei: Bereits vor 30 Jahren habe ich versucht, ein i.v. injizierbares Glucocorticoid zu finden, das nicht vorher aufgelöst werden muss. Ich kenne bis heute keines, lasse mich diesbezüglich aber gerne belehren.
12.12.2018
23:56:55
 wlk 		Bei uns in der (allgemeinärztlichen) Praxis bleibt neben der aufgezogenen Spritze immer die benutzte Ampulle liegen, beim Notfall und mehreren angereichten Spritzen wird die leere Ampulle immer dazu dem Injizierenden gezeigt.
26.11.2018
09:52:42
 Jacob 		Abgesehen von der unklugen Galenik macht es in so eine Fall Sinn, dass sich der Arzt die telefonisch gegebene Anweisung nochmals von der MFA bestätigen lässt:
Arzt: "Bitte bereiten Sie je 1 Ampulle Tavegil und 1 Amp. SoluDecortin zur i.v.-Gabe vor."
MFA: "Ich habe verstanden und wiederhole: 1 Amp. Tavegil und 1 Amp. SoluDecortin zur i.v.-Gabe. Ist das korrekt?"
Arzt: "Ja, alles korrekt."
Telefonische Angaben von Medikamenten sind und bleiben eine Fehlerquelle, aber mit diesem Vorgehen sollte auf beiden Seiten Klarheit bestehen, was der eine gewünscht und der andere verstanden hat.
29.08.2018
20:20:47
 123 		Ich bin dankbar für diesen Bericht; bei uns ist das mit einem Impfstoff passiert, der Patient erhielt nur das Lösungsmittel.
Gut finde ich auch, dass die MFAs geschult werden, denn die Aussage "Unkenntnis der MFA" deutet für mich zu sehr in eine Richtung-MFA ist schuld- darum kann es hier nicht gehen.

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