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Aktueller Fehler des Monats



"Vitaldaten nicht beachtet"

Reportnummer:
789
Dieser Bericht wurde uns von einer Hausärztin / einem Hausarzt eingereicht.
Was ist passiert?
Ein 80-jähriger Patient mit vorbekannter HEK kommt zu einem vereinbarten Termin und berichtet, daß ihm die Physiotherapie gut geholfen hätte, er könne wieder gehen und er hätte gern in ein bis zwei Monaten eine Folgeverordnung.

Wegen Nykturie und Pollakisurie wird probatorisch unter Hinweis auf Blutdruckveränderungen Tamsulosin verordnet, der Patient berichtet, der Blutdruck sei stabil.
Ich ärgere mich, daß der Blutdruck von den MFA nicht gemessen wurde und sehe nicht die doch gemessenen Werte auf der Vorderseite der Karteikarte: RR140/90, Puls 138, sei regelmäßig(!).

Zuvor wurde noch die Jahreskontrolle bei dem Kardiologen besprochen und wegen vorbekannter Hauterkrankungen eine dermatologische Abklärung vereinbart.
Zum Schluß berichtet der Patient über leichte Verschleimung, dorsal auskultiere ich die Lunge, keine Auffälligkeit, u.a.f. empfehle ich einen Hustenlöser und Hustentropfen.

Nach der Sprechstunde ruft die Ehefrau bei den MFA an und schildert Belastungsdyspnoe beim Treppensteigen. Ich sage der MFA, daß der Patient davon nichts erwähnt habe und frage, ob ich zurückrufen müsse, dies wird verneint.

Am nächsten Tag erneute Vorstellung beim Praxiskollegen (ich war auch in der Praxis anwesend) zusammen mit der Ehefrau. Das jetzt geschriebene EKG zeigt eine atriale Tachykardie (DD: Vorhofflattern) und der Patient wird am Folgetag in die Klinik eingewiesen.

Die von mir übersehene Pulsfrequenz ist jetzt farbig markiert.

Dort Diagnostik einer schweren Kardiomyopathie, Kammerflimmern in der Klinik, erfolgreiche Reanimation und ICD-Implantation.
Was war das Ergebnis?
Meine Nichtzurkenntnisnahme der Vitaldaten verzögerte die meiner Ansicht nach baldigst notwendige stationäre Einweisung.
Der Patient derzeit noch stationär mit allmählicher Erholung.
Mögliche Gründe
Häufig ärgere ich mich, daß die MFA in der Praxis nicht die Vitaldaten, insbesondere bei akut erkrankten Patienten mit "Kurztermin" erfassen. Dieser Patient hatte einen normalen Termin.
Mit dem Praxisteam ist vereinbart, beispielsweise auf Pulsauffälligkeiten hinzuweisen. In diesem Fall habe ich die gemessene Tachykardie nicht gesehen bzw. übersehen.
Anscheinend habe ich auch die Anamnese nicht ausreichend geführt, der relativ beschwerdefreie Patient war wohl von seiner Ehefrau geschickt worden.
Die Ehefrau hätte ich meiner jetzigen Meinung nach entgegen der MFA-Rückmeldung doch zurückrufen müssen.
Wie hätte man das Ereignis verhindern können?
Gespräch mit Patient und Ehefrau.
Gespräch mit Praxisteam.
Erfassung der Vitaldaten durch mich selbst.
Welche Faktoren trugen Ihrer Meinung nach zu dem Fehler bei?
Ich habe nicht genügend geschaut und gefragt, Kommunikation, Patient
Wie häufig tritt dieser Fehler ungefähr auf?
jährlich


Kommentar des Frankfurter Instituts für Allgemeinmedizin

Ein Patient besuchte die Sprechstunden mit einer vielzahl von Beratungsanlässen. Der/die Berichtende übersieht dabei die zuvor von der MFA gemessenen Vitaldaten.

Wie behalten Sie den "roten Faden" bei einer solch vielfältigen Konsultation?
Haben Sie in Ihrer Praxis eine Regel im Umgang mit Vitaldaten?



Kommentare

Hilfe
25.01.2016
11:43:36
Projektteam
JFZ
@hase
Wir gehen davon aus, dass mit "HEK" eine "Herzerkrankung" gemeint ist.

Ihr Projektteam JFZ
25.01.2016
00:24:04
hase
was bedeutet die Abkürzung HEK ?
25.11.2015
20:50:01
25112015
"Roter Faden"
Bei älteren Pat., chron. kranken Pat. messe ich fast immer den RR bei jedweder Konsultation - auch um die Konsultation zu strukturieren: Der Aufmerksamkeitsfokus geht vom Gespräch zur Untersuchung, ein reflexartiges Ritual. Falls ich es vergesse, machen mich die Pat. darauf aufmerksam: "Und mein Blutdruck?". Dabei kommt es gelegentlich vor, dass ich den RR gar nicht messen kann - oft, weil ich das Stethoskop nicht richtig angesetzt habe, manchmal, weil ich nicht richtig konzentriert bin. Ab und zu erwische ich dabei aber eine Arrhythmie. Pulstasten ist eine feine Sache - führe ich viel zu selten durch. Ich nähere mich wohl lieber mit einem technischen Gerät.

"Umgang mit Vitaldaten"
Wir haben in der Praxis keine festen Regeln im Umgang mit Vitaldaten - das fällt mir erst durch die Frage auf. Wahrscheinlich liegt es daran, dass von der ärztlichen Seite die Daten oft selbst erfasst und dokumentiert werden. Alle Daten, die unsere Mitarbeiterinnen erheben, werden- meist umgehend - vorgelegt, insbesondere, wenn sie den Mitarbeiterinnen abnorm erscheinen. Die Mitarbeiterinnen warten dann auf eine Kommentierung- und sei sie nur nonverbal. Danach ist der Arbeitsgang für sie erledigt - und die Daten sind mein Problem.

"Bauchgefühl"
Ein Anruf wegen Luftnot beim Treppensteigen hätte mich halbbewusst stutzig werden lassen: Wieso ist das einen Anruf wert? War da nicht auch eine Nykturie gewesen? Hab´ich vielleicht eine Herzinsuffizienz übersehen? Eigentlich sah er ja gut aus, der Patient - ein bißchen verschleimt. Hmm - vielleicht doch das Herz, da war ja nichts an der Lunge. Wieso dieser Anruf?

Kann sein, dass dieses Zwiegespräch wieder vom Halbbewusstsein ins Unterbewusste rutscht, je nach Ablenkung.
Mittlerweile ist mein "Halbbewusstsein" so sozialisiert, dass es bei ungelösten Fragen ständig das Bewusstsein nervt, bis es die Antwort bekommt. Dann ist Ruhe.
Es hätte auch bei folgender Angelegenheit genervt: Das mit den Vitalwerten und den Mitarbeiterinnen, das muss gelöst werden.

Ich kann in dem geschilderten Fall kein "nicht genügend geschaut, nicht genügend gefragt" erkennen, aus meiner Sicht war das ein guter Arzt-Pat.-Kontakt, sogar die Lunge abgehört dorsal (aufwändiger Ablauf). Auch die Kommunikation mit der Mitarbeiterin hat stattgefunden.
Ich bin mittlerweile nicht mehr auf der Arbeit, um mich zu ärgern. Falls solche Gefühle nur anfangen, mich zu belästigen, fange ich an zu deligieren. Hier hätte vielleicht eine Führungsrolle weitergeholfen: "Wo sind die Vitalwerte, Frau Mitarbeiterin?"."Bei der nächsten Teambesprechung müssen wir uns über das routinemäßige Erheben der Vitalwerte unterhalten, Frau Mitarbeiterin." In diesem konkreten Fall hätte sich die ärztliche Seite zwar mit diesen Formulierungen ein frostiges "Das steht aber alles auf der Karte", und "Ich mess´immer die Vitalwerte" eingehandelt, wäre aber zum Ziel gekommen. Entschuldigen kann ich mich nachher noch immer. Dann hätte ich vielleicht noch gekontert: "Danke für Ihre Arbeit - ich habe die Werte einfach nicht gesehen. Aber ein Puls von 137/min, da geben Sie mir bitte das nächste Mal umgehend Bescheid, so ein Puls kann auf einen abwendbar gefährlichen Verlauf hinweisen, das müssen wir später in Ruhe besprechen." Dann ist das Verhältnis wieder klar gestellt.

Das "Bauchgefühl" für kritische Situationen ist nicht angeboren und schon gar nicht gelehrt worden. Es entwickelt sich mühselig und für alle Beteiligten oft schmerzhaft mit der Zeit. "Jeder Fehler zählt" beschleunigt bei mir diesen Entwicklungsprozess und lässt ihn weniger schmerzhaft erscheinen. Und vor allem: Dieses Fehlersystem bringt Struktur in mir unstrukturierbare scheinende Aufgaben! Danke.
10.04.2015
07:39:03
Freggelhase
Das kleine Detail der Auskultation. Selten ertappe ich mich auch dabei nur dorsal zu auskultieren. Dieser Fall bestätigt mich erneut. Ich werde es niemals wieder tun. Immer auch vorne...
09.04.2015
12:26:24
3005
Einer der (allgegenwärtigen) täglichen "kleinen" Fehler mit großer Wirkung ....

Wenn ich einmal versuche zu interpretieren: Ehefrau schickt (indolenten ?) Patienten. Anlass des Besuches (Dyspnoe, Leistungsknick) wird (vom Patienten ?) beim Arzt nicht ausreichend vorgetragen (!!), sondere andere Themen werden vom Patienten als wichtiger erachtet.

In der Alltagshektik wird die Tachykardie nicht bemerkt, die auf der Karte aber dokumentiert ist. Hm, ich habe EDV, dort sehe ich RR & Puls auf einen Blick, letzterer wird bei uns nur bei Auffälligkeit eingetragen. Ich tendiere dazu, den Puls selbst zu tasten, sofern ich ein "ungutes Bauchgefühl" habe. Dieser gibt mir einen Eindruck, ob der Blutdruck korrekt gemessen wurde (ja, das geht grob mit einiger Übung) und über die Regelhaftigkeit des Herzschlages.

Meine Mitarbeiterinnen haben nicht alle das exakte Rhythmusgefühl, das für die Beurteilung eines regelmäßigen Herzschlages erforderlich ist. Also mache ich das selbst. Und gelegentlich (so alle paar Jahre) finde ich dann doch eine diskrete Rhythmusstörung, welche die Mitarbeiterin übersehen hatte.

Der "rote Faden" schien mir hir gewürdigt. Allenfalls hätte ich auf einer Blutdruckkontrolle bestanden, dabei vermutlich die Tachykardie bemerkt. Aber in der Hektik nach oder vor Urlaub bzw. an einem Montagmorgen wäre ich vermutlich in die selbe Falle gegangen ....

Ihr Kommentar:


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